VIÊM PHẾ QUẢN MẠN TÍNH (CẬP NHẬP CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ) – PHẦN 2

1.ĐIỀU TRỊ

2.Nguyên tắc chỉ đạo thực hành lâm sàng dựa trên các bằng chứng của Hiệp hội bác sĩ lồng ngực của Mỹ (American College of Chest Physicians-ACCP).

Việc điều trị bệnh nên dựa trên những yếu tố sau đây:

Tuổi, tình trạng sức khỏe tổng quát và bệnh sử

Mức độ nặng nhẹ của bệnh

Khả năng đáp ứng đối với thuốc, thủ thuật hoặc các liệu pháp khác

Kinh nghiệm bác sĩ

Mục đích điều trị viêm phế quản mạn là làm giảm triệu chứng, bảo đảm thông suốt đường thở và phục hồi chức năng hô hấp, ngăn ngừa biến chứng và làm chậm tiến triển của bệnh.

1. Bỏ hút thuốc

Bỏ hút thuốc lá là phần quan trọng nhất trong điều trị.

2. Kháng sinh

3. Thuốc dãn phế quản

Thuốc dãn phế quản giúp loại bỏ tình trạng tăng tiết phế quản đồng thời làm giảm co thắt phế quản, giảm tắc nghẽn đường thở. Nhờ vậy, lượng oxy cung cấp cho phổi nhiều hơn nên bệnh nhân thở tốt hơn.

4. Dẫn lưu tư thế

Dẫn lưu tư thế là kỹ thuật sử dụng trọng lực giúp loại bỏ chất tiết khỏi đường thở. Nó thường được phối hợp với vỗ rung ngực.

5. Vỗ rung ngực

Vỗ rung ngực giúp làm loãng chất tiết để ho và khạc đờm dễ hơn. Vỗ rung ngực thường phối hợp với dẫn lưu tư thế.

Cả hai phương pháp vỗ rung ngực và dẫn lưu tư thế sẽ có hiệu quả nhất sau kh dùng thuốc dãn phế quản.

6. Cung cấp dịch

Bổ sung dịch là một phần quan trọng trong điều trị viêm phế quản mạn tính. Dịch có thể được cung cấp qua đường uống hoặc đường tĩnh mạch (nếu phế quản co thắt nhiều). Cung cấp dịch đúng giúp làm loãng chất tiết (đờm) và giúp loại bỏ chúng khỏi đường thở dễ dàng hơn khi ho.

7. Corticosteroid

Khi bệnh nhân không đáp ứng với các phương pháp trên thì có thể sử dụng glucocorticoid để điều trị. Chú ý các nguy cơ của việc dùng glucocorticoid.

8. Liệu pháp oxy

Trong nhiều trường hợp, triệu chứng thiếu oxy máu không xuất hiện lúc bệnh nhân nghỉ ngơi mà là vào lúc họ gắng sức. Ngay cả khi những nghiên cứu xác định ích lợi lâu dài của việc thở oxy đơn độc đối với các hoạt động thể lực vẫn chưa được tiến hành thì việc cho thở oxy tại nhà vẫn thường được các bác sĩ khuyên dùng đối với những người bị giảm oxy máu khi gắng sức. Thở oxy khi gắng sức có thể giúp làm tăng áp lực động mạch phổi, giảm triệu chứng thở hụt hơi và tăng khả năng vận động.

Tham khảo điều trị

- Tùy từng trường hợp cụ thể, về nguyên tắc, điều trị viêm phế quản mạn gồm 3 nội dung chính:

1. Chống bội nhiễm
2. Phục hồi lưu thông không khí và chức năng hô hấp
3. Chống nguy cơ suy hô hấp

+Đối với viêm phế quản mạn, không có tắc nghẽn:
Cần dự phòng bằng cách:
Bỏ hút thuốc, tránh lạnh, tránh bụi, phòng chống nhiễm khuẩn đường hô hấp trên bằng súc họng, nhỏ mũi. Tiêm vacxin đa giá: Rhibomunyl, phòng chống cúm. Điều trị tốt bệnh tai mũi họng. Dùng vitamin A, C, E ( chống oxy hoá ).

- Khi có bội nhiễm phế quản:
+Dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ. Hoặc dùng kháng sinh loại Gram (+) Tetraxyclin 1g / ngày hoặc Ampixilin 1g / ngày, hoặc Erythromyxin. Có thể phối hợp cả 2 nhóm trên.
- Có thể dùng kháng sinh mạnh: Rulid 150 mg ´ 2v / 24giờ hoặc Rovamyxin  3 tr UI / 24 giờ .

+ Long đờm: Natribenzoat 3% ´ 20ml / 24giờ, hoặc Acemuc, Bisorven, Mucosolvan, RhDnase.

+ Vỗ rung và dẫn lưu theo tư thế. Ngày 2-3 lần. Mỗi lần 15 phút-30 phút
+ Chống co thắt phế quản: xịt Salbutamol hoặc uống Theophylin, nếu nhiều đờm xịt Atrovent.

+Đối với viêm phế quản mạn tính tắc nghẽn:
Ngoài các biện pháp trên cần thêm:
+ Chống viêm bằng nhóm Corticoid: xịt Budesonide ( Pulmicort )  hoặc uống Prednisolon 30 mg / ngày, giảm liều dần hoặc tiêm truyền tĩnh mạch.
+ Thở Oxy, thở máy, đặt nội khí quản hút rửa, chống suy tim khi có tâm phế mạn.
- Ngoài đợt bùng phát : cần điều trị dự phòng và tập thở bụng

PHÒNG BỆNH

Dự phòng 3 cấp:

1. Dự phòng căn nguyên, loại trừ các yếu tố gây bệnh (dự phòng cơ bản);

2. Dự phòng “chậm trễ”: phát hiện kịp thời, điều trị đúng lúc;

3. Dự phòng “tàn phế”: tích cực điều trị dù đã muộn, hạn chế tàn phế, đẩy lùi tử vong

– Chống hút thuốc và các nguyên nhân gây ô nhiễm không khí (khói, bụi, không khí bẩn) trong gia đình cũng như nơi làm việc

- Chữa các ổ viêm nhiễm mạn tính vùng mũi họng

- Bỏ hút thuốc, uống rượu

- Phòng các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính cho trẻ em

- Ðiều trị sớm và triệt để các viêm nhiễm đường hô hấp. Nếu phát hiện những ô nhiễm khuẩn đường hô hấp trên (xoang, họng, tai giữa) cần chữa triệt để nhằm sớm loại bỏ căn nguyên gây bệnh.

- Mùa lạnh cần giữ ấm ngực, mũi, họng, ngăn chặn các đợt cảm cúm.

- Thường xuyên tập thở, hít vào và thở ra để thông khí. Phương pháp thở bụng, thở bằng cơ hoành mang lại nhiều lợi ích, làm tăng khối lượng khí đưa vào, mở rộng diện tích trao đổi khí và máu trong phổi. Luyện thở ở tư thế nằm, thở ra dài cho cả bụng và ngực lép xuống, sau đó hít vào sâu để cả ngực và bụng phình lên. Để đờm dễ thông thoát nên nằm đầu hơi dốc (15o), nâng cao hai chân. Năng thay đổi tư thế nghiêng trái, nghiêng phải.

NGUYÊN TẮC CHỈ ĐẠO

Ho mãn tính do viêm quế quản mạn: Nguyên tắc chỉ đạo thực hành lâm sàng dựa trên các bằng chứng của Hiệp hội bác sĩ lồng ngực của Mỹ (American College of Chest Physicians-ACCP).

Braman SS. Chronic cough due to chronic bronchitis: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006 Jan;129(1 Suppl):104S-15S. [79 references] PubMed

Sự sắp xếp có hệ thống về mức độ bằng chứng, lời khuyên và hiệu quả thực tế theo như “Major Recommendations.”

1.Những người có tiền sử ho mạn tính và khạc đờm xuất hiện gần như cả ngày kéo dài ít nhất 3 tháng và ít nhất 2 năm liên tiếp cần được chẩn đoán là viêm phế quản mạn tính sau khi loại trừ các bệnh lý hô hấp và các bệnh lý tim mạch gây ho mạn tính khác. Level of evidence, low; net benefit, substantial; grade of recommendation, B

2.Việc đánh giá bệnh nhân ho mạn tính nên bao gồm cả bệnh sử tiếp xúc với các chất kích ứng đường hô hấp như thuốc lá, xì gà, thuốc lào; tiếp xúc với khói thuốc lá; và môi trường độc hại trong nhà hoặc nơi làm việc. Tất cả đều là những yếu tố dẫn dến bệnh viêm phế quản mạn tính. Level of evidence, low; net benefit, substantial; grade of recommendation, B

3.  Luật về  việc hút thuốc nơi công cộng và nơi được hút thuốc nên được ban hành. Level of evidence, expert opinion; net benefit, substantial; grade of recommendation, E/A

4. Bệnh nhân ho mãn tính dai dẳng với các triệu chứng gia tăng như ho nhiều hơn, đờm mủ nhiều, có hoặc không có khó thở nhẹ, thường khởi đầu bằng những triệu chứng của nhiễm trùng đường hô hấp trên nên được chẩn đoán là đợt cấp của viêm phế quản mạn tính hơn là viêm khí phế quản cấp. Level of evidence, expert opinion; net benefit, substantial; grade of recommendation, E/A

5. Bệnh nhân ho mạn tính cần tránh tiếp xúc với các chất kích ứng đường hô hấp như hút thuốc, hút thuốc lá thụ động và làm việc nơi độc hại. Đây là điều có ý nghĩa nhất để cải thiện hoặc để ngăn chặn, loại bỏ tình trạng ho của viêm phế quản mạn. 90% bệnh nhân đã giảm ho sau khi ngừng hút thuốc lá. Level of evidence, good; net benefit, substantial; grade of recommendation, A

6.Liệu pháp phòng bệnh dài ngày bằng kháng sinh đối với bệnh nhân viêm phế quản mạn hằng định không đóng vai trò quan trọng. Level of evidence, low; benefit, none; grade of recommendation, I

7.Nên sử dụng kháng sinh trên những bệnh nhân bị đợt cấp của viêm phế quản mạn; những bệnh nhân có tình trạng gia tăng mức độ nặng của các triệu chứng và mức độ nặng của tắc nghẽn đường thở. Level of evidence, fair; net benefit, substantial; grade of recommendation, A

8. Chưa có bằng chứng về lợi ích lâm sàng của việc dẫn lưu tư thế và vỗ rung ngực trên bệnh nhân viêm phế quản mạn tính hằng định. Level of evidence, fair; net benefit, conflicting; grade of recommendation, I

9. Chưa có bằng chứng về lợi ích lâm sàng của việc dẫn lưu tư thế và vỗ rung ngực trên bệnh nhân bị đợt cấp của viêm phế quản mạn tính. Level of evidence, fair; net benefit, conflicting; grade of recommendation, I

10a.Thuốc đồng vận beta 2 tác dụng ngắn nên được dùng để kiểm soát tình trạng co thắt phế quản và giảm khó thở trên bệnh nhân viêm phế quản mạn tính hằng định; trên một số bệnh nhân khác nó cũng có tác dụng giảm ho mạn tính. Level of evidence, good; net benefit, substantial; grade of recommendation, A

10b.Thuốc ức chế đối giao cảm (ipratropium bromide) nên được dùng để cải thiện tình trạng ho. Level of evidence, fair; net benefit, substantial; grade of recommendation, A

10c.Đối với những bệnh nhân viêm phế quản mạn tính hằng định, nên điều trị bằng theophyline để kiểm soát tình trạng ho; theo dõi cẩn thận các biến chứng khi sử dụng thuốc. Level of evidence, fair; net benefit, substantial; grade of recommendation, A

11. Liệu pháp đồng vận beta tác dụng ngắn hoặc thuốc dãn phế quản khác cholinergic nên dùng trong suốt đợt cấp trên những bệnh nhân bị đợt cấp của viêm phế quản mạn. Nếu không thấy đáp ứng, những thuốc khác nên được dùng sau khi đã dùng liều tối đa. Level of evidence, good; net benefit, substantial; grade of recommendation, A

12.Không nên dùng theophyline để điều trị cho bệnh nhân bị đợt cấp của viêm phế quản mạn. Level of evidence, good; net benefit, none; grade of recommendation, D

13.  Không có bằng chứng về hiệu quả của thuốc long đờm trên bệnh nhân viêm phế quản mạn tính hằng định. Vì vậy thuốc long đờm không được khuyên dùng. Level of evidence, low; net benefit, none; grade of recommendation, I

14. Nên dùng đồng vận beta tác dụng kéo dài kèm với corticosteroid dạng hít để kiểm soát hoa mạn tính trên bệnh nhân viêm phế quản mạn tính hằng định. Level of evidence, good; net benefit, substantial; grade of recommendation, A

15.Nên sử dụng corticosteroid dạng hít trên bệnh nhân viêm phế quản mạn tính hằng định có FEV1<50% hoặc trên bệnh nhân thường hay bị đợt cấp của viêm quế quản mạn. Level of evidence, good; net benefit, substantial; grade of recommendation, A

16. Không nên sử dụng liệu pháp duy trì kéo dài bằng corticosteroid đường miệng như prednisone trên bệnh nhân viêm phế quản mạn tính hằng định. Không có bằng chứng về việc cải thiện ho và việc bài tiết đờm, đồng thời nguy cơ về tác dụng phụ của chúng là cao. Level of evidence, expert opinion; net benefit, negative; grade of recommendation, E/D

17. Không có bằng chứng về hiệu quả của các thuốc long đờm trên bệnh nhân bị đợt cấp của viêm phế quản mạn. Vì vậy chúng không được khuyên dùng. Level of evidence, low; net benefit, none; grade of recommendation, I

18.Đối với bệnh nhân bị đợt cấp của viêm phế quản mạn, nên cho một liệu trình ngắn ngày (10-15 ngày) liệu pháp corticosteroid toàn thân; Sử dụng liệu pháp đường tĩnh mạch đối với bệnh nhân phải nằm ở bệnh viện và đường uống đối với bệnh nhân không nằm viện đều được chứng minh là có hiệu quả. Level of evidence, good; net benefit, substantial; grade of recommendation, A

19.Thuốc giảm ho trung ương như codeine và dextromethorphan nên dùng ngắn ngày để làm giảm ho trên bệnh nhân viêm phế quản mạn. Level of evidence, fair; benefit, intermediate; grade of evidence, B

Definitions:

Quality of the Evidence

Good = evidence is based on good randomized controlled trials (RCTs) or meta-analyses

Fair = evidence is based on other controlled trials or RCTs with minor flaws

Low = evidence is based on nonrandomized, case-control, or other observational studies

Expert opinion = evidence is based on the consensus of the carefully selected panel of experts in the topic field. There are no studies that meet the criteria for inclusion in the literature review.

Strength of Recommendations

A = strong recommendation

B = moderate recommendation

C = weak recommendation

D = negative recommendation

I = no recommendation possible (inconclusive)

E/A = strong recommendation based on expert opinion only

E/B = moderate recommendation based on expert opinion only

E/C = weak recommendation based on expert opinion only

E/D = negative recommendation based on expert opinion only

Net Benefit

Substantial = There is evidence of benefit that clearly exceeds the minimum clinically significant benefit and evidence of little harm

Intermediate = Clear evidence of benefit but with some evidence of harms, with a net benefit between that defined for “substantial” and “small/weak”

Small/weak = There is evidence of a benefit that may not clearly exceed the minimum clinically significant benefit, or there is evidence of harms that substantially reduce (but do not eliminate) the benefit such that it may not clearly exceed the minimum clinically significant benefit

None = Evidence shows that either there is no benefit or the benefits equal the harms

Conflicting = Evidence is inconsistent with regard to benefits and/or harms such that the net benefit is uncertain

Negative = Expected harms exceed the expected benefits to the population

Table: Relationship of Strength of the Recommendations Scale to Quality of Evidence and Net Benefits

CLINICAL ALGORITHM(S)

The following clinical algorithms are provided in the section titled “Diagnosis and Management of Cough Executive Summary” (see “Availability of Companion Documents” field)”

Acute cough algorithm for the management of patients >15 years of age with cough lasting <3 weeks

Subacute cough algorithm for the management of patients >15 years of age with cough lasting 3 to 8 weeks

Chronic cough algorithm for the management of patients >15 years of age with cough lasting >8 weeks

Approach to a child <15 years of age with chronic cough

Approach to a child <14 years of age with chronic specific cough

IDENTIFYING INFORMATION AND AVAILABILITY

BIBLIOGRAPHIC SOURCE(S)

Braman SS. Chronic cough due to chronic bronchitis: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006 Jan;129(1 Suppl):104S-15S. [79 references] PubMed

ADAPTATION

Not applicable: The guideline was not adapted from another source.

DATE RELEASED

2006 Jan

GUIDELINE DEVELOPER(S)

American College of Chest Physicians – Medical Specialty Society

SOURCE(S) OF FUNDING

American College of Chest Physicians

GUIDELINE COMMITTEE

American College of Chest Physicians (ACCP) Expert Panel on the Diagnosis and Management of Cough

COMPOSITION OF GROUP THAT AUTHORED THE GUIDELINE

Primary Author: Sidney S. Braman, MD, FCCP

Panel Members: Richard S. Irwin, MD, FCCP (Chair); Michael H. Baumann, MD, FCCP (HSP Liaison); Donald C. Bolser, PhD; Louis-Philippe Boulet, MD, FCCP (CTS Representative); Sidney S. Braman, MD, FCCP; Christopher E. Brightling, MBBS, FCCP; Kevin K. Brown, MD, FCCP; Brendan J. Canning, PhD; Anne B. Chang, MBBS, PhD; Peter V. Dicpinigaitis, MD, FCCP; Ron Eccles, DSc; W. Brendle Glomb, MD, FCCP; Larry B. Goldstein, MD; LeRoy M. Graham, MD, FCCP; Frederick E. Hargreave, MD; Paul A. Kvale, MD, FCCP; Sandra Zelman Lewis, PhD; F. Dennis McCool, MD, FCCP; Douglas C. McCrory, MD, MHSc; Udaya B.S. Prakash, MD, FCCP; Melvin R. Pratter, MD, FCCP; Mark J. Rosen, MD, FCCP; Edward Schulman, MD, FCCP (ATS Representative); John Jay Shannon, MD, FCCP (ACP Representative); Carol Smith Hammond, PhD and Susan M. Tarlo, MBBS, FCCP