Một số bệnh án Đông Y

I.PHẦN HÀNH CHÍNH
-Họ và tên bệnh nhân: TRẦN THỊ H.
-Giới: Nữ
-Tuổi: 66
-Địa chỉ: 20/131 Trần Phú, Phước Vĩnh, Huế
-Nghề nghiệp: Hưu trí
-Ngày giờ vào viện: ngày 12/11/2009
-Lí do vào viện: Chóng mặt
-Số vào viện: 1812
-Ngày thăm khám: ngày 13/11/2009
II.BỆNH SỬ
1.Quá trình bệnh lý:
Khởi bệnh cách đây 2 tháng với chóng mặt, không sốt, không đau đầu, không nhức đầu, không ù tai, không đau tai, và không buồn nôn, không nôn. Chóng mặt xuất hiện đột ngột, từng cơn, kéo dài khoảng 1 phút, bệnh nhân thấy mọi vật xung quanh mình xoay tròn, chóng mặt tăng khi bệnh nhân hồi hộp, kèm ra mồ hôi tay; khi ngồi lâu đứng dậy bệnh nhân cũng xuất hiện chóng mặt, nhắm mắt thì đỡ chóng mặt; làm việc mau mệt và dễ hồi hộp, động làm thì hồi hộp tăng và có kèm theo triệu chứng khó ngủ, ngủ chập chờn, không sâu, đau lưng, mỏi gối. Bệnh nhân đã điều trị khoảng 1 tháng với các thuốc hoạt huyết dưỡng não, vitamin nhóm B, bệnh có thuyên giảm, ngủ được nhưng không hết, thỉnh thoảng vẫn chóng mặt nên giờ xin vào bệnh viện y học cổ truyền để điều trị.
Thăm khám khi vào viện:

·         

• Mạch: 85 lần/phút
• Nhiệt: 370C
• Tần số thở: 18 lần/phút
• Huyết áp 130/80 mmHg
• Tổng trạng mập, tỉnh táo, tiếp xúc tốt
• Hiện tại không chóng mặt,
• Không đau nhức đầu, không ù tai, không đau tai
• Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý, không hồi hộp, không khó chịu vùng ngực, không đau tức ngực
• Không ho, không khó thở, phổi trong
• Bụng mềm, gan lách không sờ thấy
• Tiểu bình thường, hai thận không sờ thấy
• Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý

2.Tiền sử:
-Bản thân:
+Chóng mặt cách đây 3 năm đã điều trị tây y khỏi
+Không có bệnh lý tai mũi họng.
+Không có chấn thương vào đầu.
-Gia đình: Không ai mắc bệnh liên quan

PHẦN THĂM KHÁM TÂY Y
I.Thăm khám tổng quát:
-Tổng trạng mập
-Tỉnh táo, tiếp xúc tốt
-Mặt hồng hào, kết mạc mắt hồng
-Không phù, không xuất huyết dưới da
-Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy
-Mạch: 85 lần/phút
-Nhiệt: 370C
-Tần số thở: 18 lần/phút
-Huyết áp 130/80 mmHg
II.Thăm khám cơ quan:
1.Tim mạch:
-Không hồi hộp, không khó chịu vùng ngực, không đau tức ngực
-Nhịp tim đều, tần số 85 lần/phút,
-T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý
2.Hô hấp:
-Lồng ngực bình thường
-Không ho, không khó thở, nhịp thở 18 lần/phút
-Không nghe ran
3.Tiêu hóa:
-Bụng mềm, không chướng, không có u cục
-Đại tiện bình thường, gan lách không sờ thấy
4.Thận-tiết niệu:
-Tiểu bình thường, không tiểu buốt, tiểu rát
-Nước tiểu lúc trong lúc vàng, số lượng bình thường khoảng 1,5 lít/ngày
-Hai thận không sờ thấy
5.Thần kinh:
-Không có dấu thần kinh khu trú
-Vận động bình thường
-Không có rối loạn cảm giác
-Phản xạ gân xương tứ chi bình thường
6.Cơ xương khớp:
-Cột sống không vẹo lệch
-Không đau cơ khớp
-Đau lưng, mỏi gối
7.Tai mũi họng:
-Không đau tai, không nhức đầu
-Chưa phát hiện bệnh lý tai mũi họng
8.Các cơ quan khác:
-Chưa phát hiện bệnh lý
III.Cận lâm sàng
1.Công thức máu
Ngày 12/11/2009

• Hồng cầu 3,64 x106/mm3 (bt 3.87 – 4.91×106/mm3)
• Hb 12,8 g/dl (bt 12-16g/dl)
• Hct 38,9 % (bt 34-44%)
• Bạch cầu 5,9 x103/mm3
• Mid 0,5 x103/mm3 chiếm 8,2%
• Lympho 2,3 x103/mm3 chiếm 38,9%
• Gran 3,1 x103/mm3­­ chiếm 52,9%
• Tiểu cầu 264,103/mm3

2.Nước tiểu
Ngày 16/11/2009

• Bilirubin (-)
• Urobilinogen bình thường
• Ketone (-)
• Glucose bình thường
• Protein 30 mg/dl
• Nitrite (-)
• Blood 5-10 ery/ul
• pH 7
• SG 1.020
• Leuko (-)

3.Xét nghiệm máu
Ngày 17/11/2009

• Glucose 6,09 mmol/l
• Cholesterol 5,04 mmol/l
• LDL 2,32 mmol/l
• HDL 1,99 mmol/l
• Acid uric 230,36 umol/l
• Creatinin 61,64 umol/l
• SGOT 24,84 UI/l
• SGPT 21,45 UI/l

4.X-quang
Ngày 13/11/2009

• Mờ xoang trán (T), mờ xoang hàm (P)

5.Siêu âm
Ngày 13/11/2009

• Siêu âm tổng quát: Gan nhiễm mỡ nhẹ
• Siêu âm tim: hở van động mạch chủ nhẹ

6.ECG
Ngày 13/11/2009

• Nhịp xoang, tần số 90 lần/phút
• Trục trung gian apha=+600

IV.Tóm tắt biện luận chẩn đoán:
Bệnh nhân nữ 66 tuổi, vào viện vì chóng mặt, qua hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng em rút ra các dấu chứng và hội chứng sau:

• Hội chứng viêm xoang
  • Chóng mặt từng cơn, kéo dài khoảng 1 phút, bệnh nhân cảm thấy mọi vật xung quanh xoay tròn
  • Chóng mặt tăng khi bệnh nhân hồi hộp, nhắm mắt thì đỡ chóng mặt
  • X-quang: Mờ xoang trán (T), mờ xoang hàm (P)
• Hội chứng thiếu máu não cục bộ thoáng qua
  • Chóng mặt từng cơn, dột ngột, kéo dài khoảng 1 phút
  • Số lượng hồng cầu giảm nhẹ
  • Siêu âm có hở van động mạch chủ nhẹ
• Dấu chứng âm tính
  • Không đau đầu, không nhức đầu
  • Không đau tai, không ù tai, không sốt
  • Không buồn nôn, không nôn

Chẩn đoán sơ bộ: Viêm xoang / thiếu máu cục bộ não thoáng qua
Biện luận:
Bệnh nhân nữ 66 tuổi vào viện chóng mặt từng cơn, kéo dài khoảng 1 phút, khởi bệnh cách đây 2 tháng, bệnh nhân cảm giác thấy mọi vật xung quanh mình xoay tròn, nhưng không nhức đầu, không đau đầu, không đau tai, không ù tai, không buồn nôn và không nôn. Đây là chóng mặt do rối loạn tiền đình ngoại vi không phải do tổn thương tiền đình trung ương vì tổn thương tiền đình trung ương bệnh nhân cũng có thể có triệu chứng chóng mặt nhưng thường kèm theo đau đầu, nói khó, hoặc yếu liệt chi.
Bệnh nhân cũng không có tăng huyết áp, cholesterol máu bình thường, đường huyết bình thường, không có biểu hiện lâm sàng của cường giáp, bệnh nhân cũng không dùng các thuốc kháng sinh và các thuốc an thần mà có thể gây nên biểu hiện chóng mặt. Bệnh nhân không có tăng huyết áp, protein niệu 30mg/dl, đây là protein niệu sinh lý ở người bình thường.
Nguyên nhân do rối loạn tiền đình ngoại vi gây chóng mặt ở đây là do viêm xoang. Mặc dù bệnh nhân không có biểu hiện đau các xoang như xoang hàm: nhức vùng má, xoang trán: nhức giữa 2 lông mày xoang sàng trước: nhức giữa 2 mắt, xoang sàng sau, xoang bướm: nhức trong sâu, nhức vùng gáy, cũng không có biểu hiện nghẹt mũi hay chảy nước mũi nhưng qua x-quang ta có thể khẳng định là bệnh nhân bị viêm xoang, x-quang có mờ xoang trán (T), mờ xoang hàm (P). Đây là trường hợp viêm xoang mạn tính, do bệnh khởi phát cách đây khoảng 2 tháng và các triệu chứng rất là nhẹ nhàng, chỉ có biểu hiện là chóng mặt.
Chóng mặt xuất hiện đột ngột, từng cơn, kéo dài khoảng 1 phút, khi ngồi lâu đứng dậy bệnh nhân cũng xuất hiện chóng mặt. Như vậy bệnh nhân có thể bị hạ huyết áp khi thay đổi tư thế do cơ thể không thích nghi kịp thời gây thiếu máu não thoáng qua hoặc có cơn hạ huyết không theo chu kỳ. Điều này rất phù hợp với thiếu máu não thoáng qua do thay đổi tư thế trên cơ thể có số lượng hồng cầu giảm nhẹ (hồng cầu 3,64 x106/mm3, tiểu máu vi thể 5-10 ery/ul. Có thể xác định bằng cách theo dõi holter huyết áp hoặc Monitoring sẽ phát hiện được những cơn hạ huyết áp này.
Biểu hiện chóng mặt kèm hồi hộp ở đây có thể là do phản ứng giao cảm trước rối loạn tiền đình hoặc do tình trạng thiếu máu não thoáng qua do hạ huyết áp tư thế hoặc cơn hạ huyết áp không theo chu kỳ trên cơ địa giảm số lượng hồng cầu kèm hở van động mạch chủ nhẹ, nếu có gắng sức thì càng biểu hiện rõ nhất là triệu chứng hồi hộp và chóng mặt.
Vậy chẩn đoán cuối cùng là viêm xoang mạn tính / thiếu máu cục bộ não thoáng qua.
V. Tiên lượng:
-Khả quan
VI.Điều trị:
Kháng sinh, kháng viêm, chống dị ứng, tăng tuần hoàn não
-Amoxicillin 500mg x 15 viên, ngày 2 viên, sáng 1 viên, tối 1 viên
-Metronidazole 500mg x 15 viên, ngày 2 viên, sáng 1 viên, tối 1 viên
-Dexamethasone 0,5mg x 10 viên, ngày 3 viên, sáng 2 viên, tối 1 viên
-Ginko biloba 40mg x 21 viên, ngày 3 viên, sáng 1 viên, chiều 1 viên, tối 1 viên
VII.Phòng bệnh:
- Đeo khẩu trang trước khi ra đường và làm công việc gặp nhiều bụi bặm. Giữ môi trường xung quanh luôn sạch sẽ, tránh xa khói bụi, chất thải, ăn uống đủ dinh dưỡng.
- Khi có các triệu chứng ban đầu như hắt hơi, chảy nước mũi, tắc mũi, cần đến ngay bệnh viện, không nên tự mua thuốc điều trị.

PHẦN THĂM KHÁM ĐÔNG Y
I.Vọng:
-Tỉnh táo, linh hoạt
-Sắc mặt tươi nhuận, sắc môi nhuận
-Chất lưỡi đỏ, rêu vàng, mỏng, ướt, lưỡi không to bệu, không có dấu răng, không lệch, không run
-Thể trạng mập, da lông nhuận, không phù, không teo cơ, chân tay không run, đi đứng bình thường
-Thái độ hòa nhã, không cáu gắt, nóng nảy
II.Văn:
-Tiếng nói rõ, có lực
-Không khó thở, hơi thở không hôi
-Không ho, không nấc, không buồn nôn, không nôn
III.Vấn:
-Trong người nóng, thích mát, không sốt
-Động làm thì ra mồ hôi tay hơn, không đạo hãn
-Ăn uống bình thường, không khát
-Nước tiểu lúc vàng lúc trong, thường tiểu vàng nhiều hơn tiểu trong, không tiểu đêm
-Đại tiện không táo không lỏng
-Thỉnh thoảng chóng mặt, nhưng không đau đầu, không đau tai, không ù tai
-Đau lưng, mỏi gối, không đau tức hai bên sườn
-Không khó chịu vùng ngực, không đau ngực, không đau bụng
-Khó ngủ, ngủ chập chờn, không sâu
IV.Thiết:
-Mạch đới sác có lực
-Lòng bàn tay bàn chân nóng, dưới mũi ức không nóng
-Bụng không chướng, không đau, không u cục
-Các huyệt Chương môn, Kỳ môn, Trung quản, Cự khuyết, Đản trung, Thái dương không đau khi ấn.
-Huyệt Phong trì ấn đau.
V.Biện chứng luận trị
Bệnh nhân nữ 66 tuổi, vào viện vì chóng mặt, qua vọng văn vấn thiết ta rút ra các dấu chứng và hội chứng sau:
Lý chứng
-Bệnh ảnh hưởng tới Can, Tâm. Can âm hư biểu hiện chóng mặt, trong người nóng, lòng bàn tay chân nóng, chất lưỡi đỏ, rêu vàng, tiểu vàng, mạch đới sác. Tâm huyết hư biểu hiện dễ hồi hộp, động làm thì hồi hộp tăng kèm ra mồ hôi tay, khó ngủ, ngủ chập chờn, không sâu. Biểu hiện Thận hư chỉ ở mức độ nhẹ chỉ có biểu hiện đau lưng, mỏi gối, trong người nóng, lòng bàn tay chân nóng, chất lưỡi đỏ, rêu vàng, tiểu vàng, mạch đới sác.
Nhiệt chứng:
-Trong người nóng, thích mát
-Lòng bàn tay bàn chân nóng
-Chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng
-Tiểu lúc vàng lúc trong, vàng nhiều hơn trong
-Mạch đới sác
Hư chứng
-Dễ hồi hộp, động làm thì hồi hộp tăng kèm ra mồ hôi tay
-Khó ngủ, ngủ chập chờn, không sâu
Chẩn đoán bệnh danh : Huyễn vựng
Chẩn đoán bát cương : Lý hư nhiệt
*Chẩn đoán âm dương khí huyết : Âm, Khí, Huyết
Chẩn đoán tạng phủ, kinh lạc : Can Tâm Thận
Chẩn đoán nguyên nhân : Nội nhân
Pháp điều trị : Tư âm bổ Can Thận, dưỡng tâm an thần
“Huyễn” là hoa mắt chóng mặt , “Vựng” là chao đảo như ngồi trên thuyền, hai triệu chứng này thường đi chung với nhau, vì vậy gọi chung là huyễn vựng. Bệnh nhân có triệu chứng, chóng mặt từng cơn, hễ làm việc nhiều thì kèm thêm hồi hộp và ra mồ hôi và khi như vậy thì lại xuất hiện chóng mặt nên bệnh danh ở đây là Huyễn vựng.
Chẩn đoán bát cương là lý hư nhiệt. Lý là vì bệnh ảnh hưởng đến tạng phủ mà ở đây là tạng Can và tạng Tâm. Can âm hư biểu hiện, chóng mặt, trong người nóng, lòng bàn tay chân nóng, chất lưỡi đỏ, rêu vàng, tiểu vàng, mạch đới sác. Tâm huyết hư biểu hiện dễ hồi hộp, động làm thì hồi hộp tăng kèm ra mồ hôi tay. Thận hư chỉ ở mức độ nhẹ có biểu hiện là đau lưng, mỏi gối. Nhiệt là vì bệnh nhân có biểu hiện trong người nóng, thích mát, lòng bàn tay chân nóng, tiểu lúc vàng lúc trong, vàng nhiều hơn trong, chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng, mạch đới sác.
Chẩn đoán phân biệt
Nguyên nhân của chứng Huyễn vựng có thể do hư có thể do thực nhưng phần lớn là hư chứng, thực chứng rất ít. Thực chứng thường là biểu hiện củachứng hậu can hỏa thượng viêm hoặc can dương thượng cang. Hà gian lục thư thì ghi: “phong hoả giai dương, dương đa kiêm hoả, dương chủ hô động, lưỡng dương tương bác tắc vi tuyền chuyển” ý nói phong và hoả đều thuộc dương, dương thường kiêm hoả, dương chủ về động, hai dương (phong và hỏa) tương bác với nhau tất gây ra huyễn vựng.
Can dương thượng can là do can dương nóng bốc lên quá nhiều, dương thiên thịnh ở đầu, mắt nên ngoài biểu hiện chóng mặt còn có thêm biểu hiện đầu trướng, đầu đau, đau mắt, trướng đau vùng sườn, đắng miệng, mạch huyền, tính tình cáu gắt nóng nảy. Nếu can hỏa thịnh (can hỏa tích thịnh, can kinh thực hỏa) thì ngoài triệu chứng của can dương thượng can ra còn có thêm triệu chứng thiên về hỏa về nhiệt biểu hiện đau đầu cường độ nhiều hơn, đau dữ dội, kiêm mắt đỏ, tai ù, có thể kiêm các chứng xuất huyết như nôn ra máu, chảy máu cam. Tuy nhiên trên bệnh nhân chỉ có biểu hiện của chóng mặt chứ không đau đầu, đau mắt, tai ù, không cáu gắt nóng nảy và không có các triệu chứng khác; triệu chứng nhiệt ở bệnh nhân cũng chỉ ở mức nhẹ nhàng. Như vậy ta thấy triệu chứng bệnh can trên bệnh nhân tương đối nhẹ nhàng chứ không nặng nề và rầm rộ nên ta có thể loại trừ hai nguyên nhân huyễn vựng thuộc thực chứng là can dương thượng cang và can hỏa thượng viêm nói trên.

Xét nguyên nhân huyễn vựng do tỳ vị hư nhược, đàm trọc trung trở. Đan khê tâm pháp có viết : “vô đờm bất tác huyễn” nghĩa là không có đờm thì không gây huyễn vựng. Tỳ Vị hư tổn thì khí huyết không có nguồn mà sinh, tỳ thất kiện vận thì không vận hoá được đồ ăn thành tinh chất để nuôi cơ thể mà đọng tụ lại thành thấp thành đờm. Tỳ chủ thăng, Vị chủ giáng, Tỳ Vị hư thì đờm thấp sinh ra thanh dương không thăng, trọc âm không giáng mà gây nên huyễn vựng. Bệnh nhân có triệu chứng huyễn vựng nhưng không có triệu chứng của Tỳ Vị hư như ăn kém, đầy bụng, đại tiện lỏng loãng, đầu không nặng, mình mẩy tay chân không nặng nề, không có đờm, lưỡi không to bệu, không nhớt, mạch không nhu không hoạt nên ta cũng loại trừ nguyên nhân đờm trọc trung trở do Tỳ Vị hư tổn.
Sau khi loại trừ các nguyên nhân trên ta thấy bệnh cảnh bệnh nhân phù hợp nhất với chứng hậu Can âm hư. Can âm hư phần lớn là do Can huyết hư tiển triển lên mà thành. Sách Tố vấn chí chân yếu đại luận viết : “chư phong tác huyễn giai vu thuộc can” ý nói các loại phong gây huyễn vựng đều do can phong sinh ra. Can âm hư với biểu hiện, chóng mặt, trong người nóng, lòng bàn tay chân nóng, chất lưỡi đỏ, rêu vàng, tiểu vàng, mạch đới sác.
Bệnh huyễn vựng chủ yếu là do tạng can nhưng tạng Tâm và tạng Thận cũng đóng vai trò quan trọng theo quan hệ ngũ hành tương sinh.
Ất Quí đồng nguyên cho nên Can âm hư phần lớn là do Thận âm hư tiến triển lên mà thành vì can mộc dựa vào sự nuôi dưỡng của thận thủy. Vì thế thận âm hư sẽ dẫn đến can âm bất túc. Thực tế trên bệnh nhân ngoài triệu chứng âm hư ta còn thấy biểu hiện triệu chứng của thận hư là đau lưng, mỏi gối. Hơn nữa do bệnh nhân tuổi cao thận tinh bất túc, tinh không đủ thì tủy sẽ kém, tinh tủy kém thì không nuôi dưỡng được cho não, vì não là bể của tủy, nên cũng gây ra chứng huyễn vựng.
Can mộc sinh Tâm hỏa, Can âm bất túc sẽ không sinh được Can huyết vì âm là mẹ của huyết. Can huyết hư thì không sinh được Tâm huyết nên bệnh nhân có biểu hiện dễ hồi hộp, động làm thì hồi hộp tăng kèm ra mồ hôi. Tinh tiên thiên của Thận suy, huyết hậu thiên của Can hư, làm cho huyết của Tâm thiếu thì càng dễ gây ra chứng Huyễn Vựng.
Tóm lại bệnh lý ở đây là Can Thận âm hư, Tâm huyết hư.
VII.Điều trị
1.Pháp
Cảnh Nhạc toàn thư viết : “vô hư bất tác huyễn, vô hoả bất tác vựng”, nghĩa là không hư thì không chóng mặt, không có hoả thì không gây chao đảo vậy huyễn vựng là do hư hợp với hoả gây nên, phép chữa bổ hư giáng hoả.
Hải Thượng Lãn Ông trong Y trung quan kiện viết: “bệnh chóng mặt trong phương thư đều chia ra phong, hàn, thử, thấp, khí, huyết, đờm để chữa, đại ý không ngoài chữ hỏa. Âm huyết hậu thiên hư thì hoả động lên, chân thuỷ tiên thiên suy thì hoả bốc lên, bệnh nhẹ thì chữa hậu thiên, bệnh nặng thì chữa tiên thiên”.
Vì thế, trong trường hợp này pháp điều trị là Bình can tức phong, Tư âm bổ Can Thận, dưỡng tâm an thần
2.Phương
2.1.Phương huyệt

• Thông huyệt Túc lâm khấp
• Bình can tức phong: Thái xung, Bách hội, Phòng trì (Đ), Ế phong (Tt)
• Bổ thận âm: Tam âm giao, Phục lưu, Âm cốc.
• Bổ Can âm huyết: Tam âm giao, Khúc tuyền, Can du
• Dưỡng Tâm huyết: Thiếu hải, Tâm du
• An thần: An miên 1, An miên 2, Nội quan, Thần môn

-Phương huyệt 1: Túc lâm khấp, Thái xung, Bách hội, Ế phong, Tam âm giao, Phục lưu, Khúc tuyền, Thiếu hải, An miên 1, Nội quan.
-Phương huyệt 2: Túc lâm khấp, Thái xung, Bách hội, Phong trì, Tam âm giao, Âm cốc, Can du, Tâm du, An miên 2, Thần môn
2.2.Phương thang:
Để tư âm bổ can thận, dưỡng tâm an thần trong trường hợp này tôi dùng bài Lục vị Quy thược gia vị
Để tư âm bổ can thận, dưỡng tâm an thần, bình can tức phong trong trường hợp này tôi dùng bài Kỷ cúc địa hoàng hoàng (Y cấp) gia giảm.
Kỷ cúc địa hoàng hoàng (Y cấp) gia giảm

1. Thục địa 20g (bổ Thận âm)
2. Sơn thù 16g (bổ Can âm)
3. Hoài sơn 12g (bổ Tỳ âm)
4. Đan bì 08g (thanh Can hỏa, giảm bớt tính ôn của Sơn thù)
5. Phục thần 08g (kiện tỳ an thần)
6. Trạch tả 08g (tả Thận hỏa, giảm bớt tính nên trệ của Thục địa)
7. Đương quy 16g (bổ huyết, hoạt huyết)
8. Bạch thược 12g (bổ Can âm, bổ huyết)
9. Kỷ tử 12g (tư bổ Can Thận, bổ huyết, minh mục, nhuận Phế)
10. Cúc hoa 12g (sơ tán phong nhiệt, minh mục, giáng áp, chỉ thống)
11. Long nhãn 12g (bổ Tâm Tỳ, dưỡng huyết, an thần, định chí)
12. Táo nhân 12g (dưỡng tâm an thần)
13. Hoàng kỳ 16g (ích khí)
14. Đẳng sâm 20g (ích khí)

Bệnh án Viêm Khớp Dạng Thấp

I.PHẦN HÀNH CHÍNH
-Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ LẶNG
-Giới: Nữ
-Tuổi: 53
-Địa chỉ: 249 Nguyễn Sinh Cung, Vĩ Dạ, Huế
-Nghề nghiệp: Làm ruộng
-Số vào viện: 690
-Ngày giờ vào viện: ngày 18/05/2009
-Lí do vào viện: Đau nhức các khớp
II.BỆNH SỬ
1.Quá trình bệnh lý:
Khởi bệnh cách đây 3 năm với đau nhức khớp cổ tay trái, đau sưng nóng nhưng không đỏ, đau nhiều hơn về đêm, khi trời lạnh và khi thay đổi thời tiết. Bệnh nhân đã điều trị tây y có đỡ nhưng không hoàn toàn, thỉnh thoảng vẫn tái phát đau nhức cổ tay trái, chưa có biến dạng khớp cổ tay trái. Cách đây 1 năm khớp cổ tay trái đỡ đau nhiều nhưng lại chuyển sang đau nhức các khớp khác như khớp cổ tay phải, khớp khủy và khớp gối, khớp cổ chân hai bên. Sưng đau nóng không đỏ, về đêm, trời lạnh, trở trời đau tăng, vận động đau tăng, đi lại cử động khó khăn. Bệnh nhân đã điều trị tây y, đông y nhưng không đỡ, lần này xin vào bệnh viện Y học cổ truyền điều trị.
Trong quá trình điều trị bằng châm cứu, dùng thuốc như Hoàn dưỡng cốt 15g 3 lần/ngày, Hoàn thập toàn 30g 3 lần/ngày và Độc hoạt tang ký sinh gia giảm, bệnh nhân đỡ 50%.
Thăm khám khi vào viện:

·         

• Mạch: 80 lần/phút
• Nhiệt: 370C
• Tần số thở: 18 lần/phút
• Huyết áp 90/60 mmHg
• Tổng trạng gầy, tỉnh táo, tiếp xúc tốt
• Đau khớp cổ tay, khớp khủy, khớp gối, khớp cổ chân hai bên
• Sưng khớp gối hai bên
• Biến dạng khớp cổ tay, các khớp khác chưa có biến dạng
• Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ
• Không ho, không khó thở
• Bụng mềm, gan lách không sờ thấy
• Tiểu bình thường, hai thận không sờ thấy
• Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý

2.Tiền sử:
-Bản thân:
+Sưng đau khớp cổ tay trái cách đây 3 năm
+Không mắc bệnh lao
-Gia đình: Không ai mắc bệnh liên quan

PHẦN THĂM KHÁM TÂY Y

I.Thăm khám tổng quát:
-Tổng trạng gầy
-Tỉnh táo, tiếp xúc tốt
-Mặt hồng hào, kết mạc mắt hồng
-Không phù, không xuất huyết dưới da
-Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy
-Biến dạng khớp cổ tay hai bên, hạn ché vận động, không teo cơ hai chi trên, hai chi dưới
-Mạch: 85 lần/phút
-Nhiệt: 370C
-Tần số thở: 18 lần/phút
-Huyết áp 90/60 mmHg
II.Thăm khám cơ quan:
1.Tim mạch:
-Nhịp tim đều, tần số 85 lần/phút
-T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý
2.Hô hấp:
-Lồng ngực bình thường
-Không ho, không khó thở, nhịp thở 18 lần/phút
-Không nghe ran
3.Tiêu hóa:
-Bụng mềm, không chướng, không có u cục
-Đại tiện bình thường, gan lách không sờ thấy
4.Thận-tiết niệu:
-Tiểu bình thường, không tiểu buốt, tiểu rát
-Nước tiểu trong, số lượng bình thường
-Hai thận không sờ thấy
5.Thần kinh:
-Không có dấu thần kinh khu trú
-Phản xạ gân xương chi trên và chi dưới hai bên bình thường
-Không có rối loạn cảm giác
6.Cơ xương khớp:
-Biến dạng khớp cổ tay hai bên, hạn chế vận động
-Không có teo cơ hai chi trên, hai chi dưới
7.Tai mũi họng:
-Không đau tai, không nhức đầu
-Chưa phát hiện bệnh lý tai mũi họng
8.Các cơ quan khác:
-Chưa phát hiện bệnh lý
III.Cận lâm sàng
Công thức máu: 20/05/2009

• Hồng cầu 3,38×106/mm3
• Hb 9,2 g/dl
• Hct 27,6 %
• Bạch cầu 7,0 x103/mm3
• Trung tính 0,6 x103/mm3 chiếm 7,6%
• Lympho 1,6 x103/mm3 chiếm 23,8%
• Gran 4,8 x103/mm3­­ chiếm 68,6%
• Tiểu cầu 264.103/mm3

Nước tiểu 19/05/2009

• Bilirubin (-)
• Urobilinogen bình thường
• Ketone (-)
• Glucose bình thường
• Protein 30 mg/dl
• Nitrite (-)
• Blood 5-10 ery/ul
• pH 7
• SG 1000
• Leuko (-)

Điện tâm đồ 19/05/2009
Nhịp xoang, tần số 100 lần/phút
Trục trung gian
Glucose máu 88mg/dl (19/05/2009)
HbsAg (-) (19/05/2009)

IV.Tóm tắt biện luận chẩn đoán:
Bệnh nhân nữ 53 tuổi, người gầy, tiền sử đau khớp cổ tay trái, vào viện vì đau các khớp, qua hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng em rút ra các dấu chứng và hội chứng sau:
Dấu chứng đau:

• Đau nhức âm ỉ khớp cổ tay, khớp khủy, khớp gối, khớp cổ chân hai bên, đau tăng nhiều về đêm, khi trời lạnh và khi thay đổi thời tiết
• Biến dạng khớp cổ tay hai bên
• Sưng đau đối xứng

Dấu chứng cận lâm sàng

• Bạch cầu Lympho chiếm nhiều hơn bạch cầu trung tính (1,6 x103/mm3 chiếm 23,8% so với 0,6 x103/mm3 chiếm 7,6%)

Các dấu chứng âm tính khác

• Không có cứng khớp buổi sáng
• Không teo cơ

Chẩn đoán sơ bộ: Viêm khớp dạng thấp
Biện luận:
Căn cứ theo tiêu chuẩn của hội thấp học Mỹ ARA 1987 thì bệnh nhân đã có 4 trong 7 tiêu chuẩn một là sưng đau tối thiểu 3 trong 14 nhóm khớp: khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân hai bên, thời gian kéo dài trên 6 tuần; hai là sưng đau tối thiểu một trong ba khớp nhỏ: khớp cổ tay hai bên kéo dài trên 6 tuần; ba là sưng đau đối xứng; bốn là xquang có hình ảnh thoái hóa khớp mặc dù bệnh nhân chưa có chụp phim x-quang nhưng ta đã thấy biến dạng khớp cổ tay hai bên. Vì vậy chẩn đoán trên bệnh nhân ở đây là viêm khớp dạng thấp.
Mắc khác, theo tiêu chuẩn của Việt nam thì chẩn đoán viêm khớp dạng thấp trên bệnh nhân này là đã rõ ràng với các đặc điểm, phụ nữ, tuổi 53, viêm các khớp nhỏ ở hai bàn tay (khớp cổ tay hai bên), phối hợp với khớp gối, sưng đau đối xứng và tình trạng này kéo dài trên hai tháng.
Dựa vào vận động và tổn thương X-quang, ta có thể nói giai đoạn viêm khớp dạng thấp trên bệnh nhân là ở giai đoạn 2 theo Steinbroker với đặc điểm vận động khớp hạn chế, bệnh nhân vẫn còn cầm nắm được, đi lại được, thực hiện được các sinh hoạt hằng ngày, mặc dù x-quang chưa có nhưng với hình ảnh biến dạng khớp cổ tay hai bên đồng thời thời gian mắc bệnh của bệnh nhân là trên hai năm (những thay đổi đặc trưng của viêm khớp dạng thấp trên x-quang sau khởi bệnh 2 năm là khoảng 50%) ta có thể nói hình ảnh xquang ở đây nếu chụp ra sẽ tương xứng với giai đoạn 2.
Ta không nghĩ viêm khớp ở đây bệnh cảnh của bệnh Gút mặc dù cũng có biểu hiện viêm nhiều khớp nhưng bệnh Gút thường có nổi u cục quanh khớp, tiền sử thường có đau khớp bàn ngón chân cái dữ dội, và thường gặp ở nam giới, định lượng acid uric máu tăng. Ta cũng loại trừ biểu hiện viêm khớp trong bệnh tạo keo như bệnh lupus ban đỏ hệ thống vì ngoài viêm khớp bệnh nhân phải có biểu hiện toàn thân, nội tạng như gan lách hạch to, thể trạng suy sụp, thiếu máu… Đồng thời cũng loại trừ thoái hóa khớp vì trong thoái hóa khớp triệu chứng đau mỏi là dấu hiệu chủ yếu, ít khi thấy sưng nóng đỏ.
Chẩn đoán cuối cùng: Viêm khớp dạng thấp thể trung bình
Xét nghiệm đề nghị: phản ứng Waler Rose, test Latex, x-quang khớp cổ tay hai bên, khớp khuỷu, khớp gối và khớp cổ chân hai bên.
V. Tiên lượng:
Dè dặt do bệnh nhân viêm nhiều khớp, khả năng tái phát cao, đã có biến dạng khớp cổ tay hai bên, điều trị đáp ứng trung bình, đỡ khoảng 5/10
VI.Điều trị:
Nguyên tắc chung

• VKDT là bệnh mạn tính kéo dài hàng chục năm, đòi hỏi quá trình điều trị phải kiên trì, liên tục có khi đến hết cả đời.
• Điều trị phải kết hợp chặt chẽ giữa nội khoa, lý liệu phục hồi chức năng
• Thời gian điều trị chia làm nhiều giai đoạn nội trú, ngoại trú và điều dưỡng.
• Trong quá trình điều trị cần theo dõi chặt chễ diễn biến của bệnh và các tai biến biến chứng có thể xảy ra.

Điều trị thể trung bình, giai đoạn II
- Dùng một trong các loại thuốc chống viêm non-steroid sau:

• Aspirin 1-2g/ngày.
• Indomethacin 25mg x 2-6 viên.
• Phenylbutason 100mg x 1-2 viên.
• Voltaren 25mg x 2-6 viên.
• Felden 10mg x 1-2 viên.
• Tilcotil 10mg x 1-2 viên. v.v…
• Rofecoxib (Vioxx, Fecob) 25mg x 1 viên/ngày.
• Delagyl 0,2-0,4mg/ngày.

- Có thể dùng corticoid liều trung bình 40mg Prednisolon mỗi ngày rồi giảm dần, không nên dùng kéo dài.
- Kết hợp điều trị vật lý, xoa bóp, châm cứu
VII.Phòng bệnh:
-Không làm việc ở nơi ẩm thấp
-Giữ ấm cơ thể, tránh lạnh, ẩm thấp
-Nâng cao thể trạng

PHẦN THĂM KHÁM ĐÔNG Y

I.Vọng:
-Mắt sáng, tỉnh táo
-Người mệt mỏi, sắc mặt nhạt, sắc môi nhạt
-Chất lưỡi nhạt, rêu lưỡi vàng, mỏng, ướt, lưỡi không to bệu, không có dấu răng, không lệch, không run
-Thể trạng gầy, da lông nhuận, không phù, có cứng khớp, biến dạng khớp cổ tay hai bên nhưng không teo cơ, chân tay không run, đi đứng hạn chế
-Thái độ hòa nhã, không cáu gắt

II.Văn:
-Tiếng nói nhỏ yếu
-Không khó thở, hơi thở không hôi
-Không ho, không nấc, không buồn nôn, không nôn
III.Vấn:
-Sợ nóng, không sợ lạnh, không sốt
-Không tự hãn, không đạo hãn
-Ăn kém, không ngon miệng, khát nước
-Nước tiểu vàng, ít, tiểu đêm 3 lần/đêm
-Đại tiện táo
-Hay đau đầu, không đau tai, không ù tai
-Đau nhức khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối và khớp cổ chân hai bên. Đau sưng nóng, không đỏ. Đau tăng khi trời lạnh, khi về đêm và khi thay đổi thời tiết. Đau làm hạn chế vận động các khớp. Đau nhức không tê
-Không đau ngực, không đau bụng
-Mỏi lưng
-Khó ngủ
IV.Thiết:
-Mạch đới sác, 85 lần/phút, trầm tế
- Người nóng, mình nóng, tay chân, lòng bàn tay bàn chân nóng
-Bụng không đau, không u cục
-Vận động đau khớp cổ tay hai bên, không thích xoa
V.Biện chứng luận trị
Bệnh nhân nữ 53 tuổi, người gầy, tiền sử đau khớp cổ tay trái, vào viện vì đau các khớp, qua hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng em rút ra các dấu chứng và hội chứng sau:
Biểu chứng
-Bệnh ở nông, tại kinh lạc, ở cơ xương khớp
Lý chứng
-Bệnh ảnh hưởng đến tạng phủ Tỳ, Can, Thận
-Tỳ hư: ăn kém, không ngon, sắc môi nhợt
-Can: đau đầu, cứng khớp
-Thận: khó ngủ, tiểu đêm, mỏi lưng, biến dạng khớp cổ tay hai bên
-Mạch trầm
Nhiệt chứng:
-Rêu lưỡi vàng
-Khát nước
-Tiểu vàng, ít
-Đại tiện táo
-Người nóng, mình nóng, tay chân, lòng bàn tay chân nóng
-Mạch đới sác
Thực chứng
-Bệnh khởi phát đợt cấp với đau nhức các khớp: khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, hạn chế vận động, đi lại khó, đau tăng khi trời lạnh, tăng về đêm và khi thay đổi thời tiết.
Hư chứng
-Bệnh mạn tính
-Người mệt mỏi, tiếng nói nhỏ, yếu, sắc mặt nhợt
-Ăn kém, không ngon miệng, sắc môi nhạt
-Lưỡi nhạt, rêu lưỡi mỏng
-Mạch tế
Chẩn đoán bệnh danh : Tý chứng
Chẩn đoán bát cương : Biểu lý hư thực nhiệt
Chẩn đoán tạng phủ, kinh lạc : Kinh lạc, tạng phủ (Tỳ, Can, Thận)
Chẩn đoán nguyên nhân : Ngoại nhân (Phong thấp nhiệt)
Pháp điều trị : Thanh nhiệt trừ thấp khu phong, hành khí, hoạt huyết, kiện tỳ bổ khí, bổ can thận, cường gân cốt
Đông y không có bệnh danh viêm khớp dạng thấp mà nó thuộc phạm trù chứng tý của động y. Tý nghĩa là bế, chỉ khí huyết kinh lạc bị trở trệ do tà khí xâm nhập vào gây ra.
Chẩn đoán bát cương là biểu lý hư thực nhiệt. Biểu là vì bệnh ở tại kinh lạc, bệnh ở cơ xương khớp, đau nhức các khớp: khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, hạn chế vận động, đi lại khó, đau tăng khi trời lạnh, tăng về đêm và khi thay đổi thời tiết. Thực biểu hiện bệnh khởi phát đợt cấp với sưng đau các khớ, cự án. Nhiệt biểu hiện khát nước, rêu lưỡi vàng, tiểu vàng, ít, đại tiện táo, người nóng, mình nóng, tay chân, lòng bàn tay chân nóng, mạch đới sác. Hư biểu hiện bệnh mắc đã lâu, lần này khởi phát đợt cấp trên nền mạn tính, đã có biến dạng khớp cổ tay hai bên, người mệt mỏi, tiếng nói nhỏ, yếu, ăn kém, không ngon miệng, sắc môi nhạt, lưỡi nhạt, rêu lưỡi mỏng, mạch tế. Lý biểu hiện là bệnh đã ảnh hưởng đến tạng phủ mà ở đây là Tỳ, Can, Thận. Tỳ khí hư biểu người mệt mỏi, tiếng nói nhỏ yếu, sắc mặt nhợt, sắc môi nhợt, ăn kém, không ngon, sắc môi nhợt. Can huyết hư biểu hiện đau đầu, cứng khớp, sắc mặt nhợt, môi nhợt. Thận hư biểu hiện khó ngủ, tiểu đêm, mỏi lưng, biến dạng khớp cổ tay hai bên và mạch trầm tế.
Nguyên nhân của chứng tý, chứng tê thấp có thể do thể chất yếu, dương khí hư, vệ khí dương không đủ bảo vệ cơ thể, phong, hàn, thấp tà xâm nhập. Kèm với sự thay đổi khí hậu đêm lạnh, ngày nóng… vệ khí phía ngoài không thể chống đỡ nổi, dễ bị hàn khí và phong lạnh xâm nhập gây bệnh. Hoặc ăn uống không điều độ, tổn thương tỳ vị, vận hóa không đủ, sinh ra thủy thấp ngưng lại ở trong, rồi thấp ở trong và ở ngoài cùng dẫn đến. Nội Kinh nói: “Ẩm thực, cư xứ, vị kỳ bệnh bản” nghĩa là ăn uống, nơi ở là gốc rễ của sự phát bệnh.
Y Tông Kim Giám nói: “Do nguyên khí, tinh khí bên trong trống rỗng, cho nên 3 khí tà phong, hàn, thấp xâm nhập, không biết giải trừ đi, thì nó sẽ lưu trú tại kinh lạc, lâu ngày thành chứng tê thấp”.
Nguyên nhân ở đây là do phong thấp nhiệt. Phong với đặc điểm là cấp là động, là thay đổi, biểu hiện trên bệnh nhân là khởi phát cấp, lúc nhẹ lúc nặng, đau khớp di chuyển từ khớp này sang khớp khác. Thấp biểu hiện đau tăng khi thay đổi thời tiết, đau tăng về đêm. Mặc khác, bệnh nhân thể trạng gầy, người gầy thì hỏa nhiều, cộng với ăn uống kém hoặc ăn uống không điều độ dẫn đến tì vị vận hóa không mạnh mà sinh ra thấp, thấp trong cộng với thấp ngoài mà gây nên bệnh. Nhiệt tý hình thành là do ngoại cảm phong, hàn, thấp tà ứ đọng lâu ngày hóa nhiệt, hoặc phong thấp nhiệt tà từ ngoài xâm nhập, vào người mà cơ thể vốn có dương thịnh, trong người vốn đã ôn nhiệt.
Cho nên Y Học Cổ Phương nói: “… Tạng, phủ, kinh lạc, trước vốn đã tích nhiệt, sau còn bị phong, hàn, thấp ở ngoài kinh nhập vào, nhiệt bị hàn làm ứ đọng lại, khí không thông được, lâu quá hàn hóa nhiệt mà thành Phong thấp Nhiệt”.
Bệnh mắc đã lâu, phong hàn thấp lâu ngày không giải xâm nhập vào tạng phủ, ảnh hưởng khí huyết dẫn đến các biểu hiện bệnh lý của Tỳ Can Thận, khí, huyết như đã nói ở trên. Vậy thể bệnh ở đây là thể phong thấp nhiệt.
Vì bệnh khởi phát đợt cấp trên nền mạn tính đã ảnh hưởng đến tạng phủ, nguyên nhân phong hàn thấp xâm nhập lâu ngày mà chủ yếu là phong thấp nhiệt nên nguyên tắc điều trị vẫn là điều trị đợt cấp kèm điều trị tạng phủ bị thương tổn.
Trị phong tiên trị huyết, huyết hành phong tự diệt. Can chủ cân, thận chủ cốt, tỳ vận hóa thủy thấp, chứng tê thấp thường làm tổn thương gân cốt. Cho nên bổ can ích thận là làm mạnh gân cốt, thì trợ cho việc trừ phong, hàn, thấp, nhiệt, đồng thời tỳ kiện vận cũng trợ lực cho việc trừ thấp. Cho nên pháp điều trị là thanh nhiệt trừ thấp khu phong, hành khí, hoạt huyết, kiện tỳ bổ khí, bổ can thận, cường gân cốt
VII.Điều trị

PHÁP ĐIỀU TRỊ
Thanh nhiệt trừ thấp khu phong, hành khí, hoạt huyết, kiện tỳ bổ khí, bổ can thận, cường gân cốt

CHÂM CỨU

• Thanh nhiệt: các huyệt tại chỗ và a thị huyệt
• Khu phong: Phong trì, phong phủ, phong môn, hợp cốc
• Trừ thấp, kiện tỳ: Thái bạch, Âm lăng tuyền, Túc lam lý, Xung dương, Tỳ du, Vị du, Tam âm giao
• Hành khí hoạt huyết: Huyết hải, Cách du, Túc tam lý
• Bổ can thận: Thái xung, Khúc tuyền, Thái khê, Âm cốc, Can du, Thận du

Tham khảo

• Khớp khuỷ tay: Khúc Trì (Đtr.11) + Khúc Trạch (Tb.3) + Thủ Tam Lý (Đtr.10) + Thiếu Hải (Tm.3) + Thiên Tỉnh (Ttu.10)
• Cổ tay: Ngoại Quan (Ttu.5) + Dương Khê (Đtr.5) + Dương Trì (Ttu.4) + Uyển Cốt (Ttr.4) + Đại Lăng (Tb.7).
• Khớp gối: Độc Tỵ (Vi.35) + Tất Nhãn + Lương Khâu (Vi.34) + Túc Tam Lý (Vi.36) + Âm Lăng Tuyền (Ty.9) + Dương Lăng Tuyền (Đ.34) + Uỷ Trung (Bq.40)
• Khớp cổ chân: Giải Khê (Vi.41) + Thương Khâu (Ty.5) + Khâu Khư (Đ.40) + Thái Khê (Th.3) + Côn Lôn (Bq.60) + Dương Giao (Đ.35) + Giao Tín (Th.8).

THUỐC
Trước dùng bàiThương truật phòng kỷ thang gia vị (Thiên gia diệu phương)
Công thức: Thương truật 12g, Phòng kỷ 12g, Thông thảo 12g, ý dĩ 15g, Địa long 12g, Ngưu tất 12g, Tô mộc 9g, Bồ công anh 30g, Kim ngân hoa 24g, Liên kiều 12g, Cam thảo 4,5g.
Hoặc bài Bạch hổ thang gia giảm
Sau dùng Bài Độc hoạt tang ký sinh gia giảm
Phòng phong 16g (Khu phong)
Độc hoạt 12g (Khu phong thấp)
Tần giao 10g (Khu phong thấp)
Thục địa 12g (Bổ âm bổ huyết)
Bạch thược 12g (Bổ can âm)
Đương quy 12g (Hoạt huyết, bổ huyết)
Xuyên khung 10g (Hoạt huyết)
Trần bì 06g (Hành khí)
Đẳng sâm 16g (Bổ khí)
Phục linh 10g (Lợi thấp)
Chích thảo 06g (Điều hòa vị thuốc)
Bạch truật 12g (Kiện tỳ bổ khí)
Đỗ trọng 12g (Bổ thận, cường gân cốt)
Ngưu tất 12g (Hoạt huyết, bổ can thận, cường gân cốt)
Tang ký sinh 12g (Khu phong thấp, bổ can thận, cường gân cốt)

BỆNH ÁN ĐAU THẦN KINH TỌA

I.PHẦN HÀNH CHÍNH
-Họ và tên bệnh nhân: NGÔ …
-Giới: Nam
-Tuổi: 53
-Địa chỉ: 169 Nguyễn Trãi, Huế
-Nghề nghiệp: Buôn bán
-Ngày giờ vào viện: ngày 20/04/2009
-Lí do vào viện: Đau thắt lưng lan xuống chân trái
-Số vào viện: 442
-Ngày thăm khám: ngày 20/04/2009
II.BỆNH SỬ
1.Quá trình bệnh lý:
Khởi bệnh cách đây 1 tháng với đau thắt lưng bên trái lan xuống mặt bên đùi trái, đau âm ỉ, đau tăng khi ngồi nhiều, khi đi lại nhiều, khi khuân vác đồ, nằm thì đỡ đau, đau cũng tăng về đêm, khi trời lạnh, đau tăng khi hắt hơi, đau kiều châm chích. Bệnh nhân đã điều trị tại bệnh viên Y học cổ truyền 15 ngày đỡ 5/10 lần này đau lại tái phát nên xin vào viện điều trị tiếp.
Thăm khám khi vào viện:
• Mạch: 84 lần/phút
• Nhiệt: 370C
• Tần số thở: 18 lần/phút
• Huyết áp 120/80 mmHg
• Tổng trạng trung bình, tỉnh táo, tiếp xúc tốt
• Đau vùng cột sống thắt lưng L3-L5 bên trái, ấn đau cạnh cột sống thắt lưng, đau lan xuống mông và mặt ngoài đùi trái. Không có rối loạn cảm giác ở chân trái. Không đi bằng gót được.
• Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ
• Không ho không khó thể
• Bụng mềm, gan lách không sờ thấy
• Tiểu bình thường, hai thận không sờ thấy
• Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý

2.Tiền sử:
-Bản thân:
+Đau vùng thắt lưng đã lâu
+Không mắc bệnh lao, hoặc các bệnh lý cột sống khác
+Không có chấn thương vào vùng cột sống thắt lưng.
-Gia đình: Không ai mắc bệnh liên quan
PHẦN THĂM KHÁM TÂY Y
I.Thăm khám tổng quát:
-Tổng trạng trung bình
-Tỉnh táo, tiếp xúc tốt
-Mặt hồng hào, kết mạc mắt hồng
-Không phù, không xuất huyết dưới da
-Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy
-Mạch: 84 lần/phút
-Nhiệt: 370C
-Tần số thở: 18 lần/phút
-Huyết áp 120/80 mmHg
II.Thăm khám cơ quan:
1.Tim mạch:
-Nhịp tim đều, tần số 84 lần/phút
-T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý
2.Hô hấp:
-Lồng ngực bình thường
-Không ho, không khó thở, nhịp thở 18 lần/phút
-Không nghe ran
3.Tiêu hóa:
-Bụng mềm, không chướng, không có u cục
-Đại tiện bình thường, gan lách không sờ thấy
4.Thận-tiết niệu:
-Tiểu bình thường, không tiểu buốt, tiểu rát
-Nước tiểu trong, số lượng bình thường
-Hai thận không sờ thấy
5.Thần kinh:
-Không có dấu thần kinh khu trú
-Lasegue trái 700, Neri (+), Bonnet (-), thống điểm Valex trái (+)
-Không đi bằng gót được
-Không có rối loạn cảm giác chân trái
-Phản xạ gân xương bánh chè và gân gót hai bên bình thường
6.Cơ xương khớp:
-Không có biến dạng cột sống, đường cong sinh lý bình thường,
-Không có tư thế chống đau.
-Không có teo cơ vùng mông, chân bên trái
-Ấn đau vùng cột sống thắt lưng trái từ L3-L5
7.Tai mũi họng:
-Không đau tai, không nhức đầu
-Chưa phát hiện bệnh lý tai mũi họng
8.Các cơ quan khác:
-Chưa phát hiện bệnh lý
III.Cận lâm sàng
X-quang cột sống thắt lưng: ngày 21/04/2009
Gai cột sống thắt lưng L3-L5
III.Tóm tắt biện luận chẩn đoán:
Bệnh nhân nam 52 tuổi, vào viện vì đau thắt lưng tría lan xuống chân trái, qua hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng em rút ra các dấu chứng và hội chứng sau:
Hội chứng đau thần kinh tọa trái:
• Đau thắt lưng bên trái lan xuống mông và mặt bên đùi trái
• Đau âm ỉ, đau tăng khi ngồi nhiều, khi đi lại nhiều, khi khuân vác đồ, nằm thì đỡ đau, đau cũng tăng về đêm, khi trời lạnh, đau tăng khi hắt hơi, đau kiều châm chích.
• Ấn đau vùng cột sống thắt lưng trái từ L3-L5
• Lasegue trái (+) 700, Neri (+), thống điểm Valex trái (+)
• Không đi bằng gót được
• Phản xạ gân xương bánh chè và gân gót hai bên bình thường
Dấu hiệu âm tính:
• Không có rối loạn cảm giác chân trái
• Không có biến dạng cột sống, đường cong sinh lý bình thường,
• Không có tư thế chống đau.
• Không có teo cơ vùng mông, chân bên trái
Dấu chứng cận lâm sàng:
X-quang: thoái hóa cột sống thắt lưng: gai L3-L5
Chẩn đoán sơ bộ: Đau dây thần kinh tọa trái do thoái hóa cột sống L4-L5
Biện luận:
Ta chẩn đoán là bệnh đau thần kinh tọa trái vì bệnh nhân có biểu hiện đau thắt lưng bên trái lan xuống mông và mặt bên đùi trái, đau âm ỉ, đau tăng khi ngồi nhiều, khi đi lại nhiều, nằm thì đỡ đau, đau cũng tăng về đêm, khi trời lạnh, đau tăng khi hắt hơi, đau kiều châm chích. Ấn đau vùng cột sống thắt lưng trái từ L3-L5. Lasegue trái (+) 700, Neri (+), thống điểm Valex trái (+), không đi được bằng gót chân. Với hướng lan từ thắt lưng xuống mông và mặt bên đùi trái, kèm với biểu hiện không đi bằng gót được ta có thể biết được đau thần kinh tọa ở đây là thể L5 bên trái.
Bệnh nhân 52 tuổi, tiền sử đau mạn tính cùng cột sống thắt lưng, nay với biểu hiện như trên kèm x-quang cho thấy hình ảnh thoái hóa cột sống: gai cột sống L3-L5 cho ta nghĩ nhiều tới nguyên nhân thoái hóa cột sống
Ta không nghĩ trên bệnh nhân này là một tình trạng viêm cột sống thắt lưng hay lao cột sống hay viêm cơ đáy chậu vì bệnh nhân không có biểu hiện nhiễm trùng, không có sốt, vùng cột sống thắt lưng không sưng nóng đỏ đau, thể trạng bệnh nhân thì bình thường, khỏe mạnh, không sốt, không ho, không đau phía trong bẹn mà mặt trong đùi.
Ta cũng loại trừ nguyên nhân viêm khớp cùng chậu vì bệnh cảnh viêm khớp cùng chậu thì đau nhưng không lan, đau tại chỗ khớp cùng chậu. Để bệnh nhân nằm sấp vừa ấn vào khớp cùng chậu, vừa ấn vừa nhấc cẳng chân ngược ra sau sẽ gây đau nhức thêm. Nhưng trên bệnh nhân thì triệu chứng lại khác hẳn.
Ta cũng không nghĩ đến nguyên nhân chấn thương do bệnh nhân không bị chấn thương vùng cột sống thắt lưng. Còn nguyên nhân thoát vị đĩa đệm thì triệu chứng đau phải là dữ dội tại một điểm, thăm khám thì có điểm đau trội cố định, sờ vào đau tăng, bệnh nhân sẽ rất hạn chế vận động, mặc dù triệu chứng đau của bệnh nhân này là đau tăng khi ngồi nhiều, khi đi lại nhiều, khi khuân vác đồ vật, nằm thì đỡ đau, x-quang có hình ảnh thoái hóa, điều này cũng có thể cho ta nghĩ đến nguyên nhân thoát vị đĩa đệm vì tình trạng thoái hóa có thể dẫn đến thoát vị đĩa đệm nhưng chưa đủ vì vậy cần chụp thêm MRI để xác định rõ hơn.
Chẩn đoán cuối cùng: Đau dây thần kinh tọa trái do thoái hóa cột sống L4-L5
Xét nghiệm đề nghị: MRI cột sống thắt lưng
IV. Tiên lượng:
-Khả quan
V.Điều trị:
Tham khảo trong sách giáo khoa, điều trị tùy theo kinh nghiệm mỗi bác sĩ nữa.
• Bệnh nhân cần có chế độ bất động, nằm nghỉ ngơi, tránh gắng sức, tránh mọi di chuyển hoặc thay đổi tư thế làm căng dây thần kinh, hạn chế đi lại nhiều. Người bệnh cần nằm trên giường phẳng và cứng, nằm ngửa, hông và gối hơi gấp, nếu đau nhiều có thể nằm co chân.
• Thuốc giảm đau: Paracetamol 0.5g 01viên x 03 lần/ ngày, hoặc Efferalgan 01viên x 03 lần/ ngày
• Thuốc kháng viêm Non Steroide: Diclofenac 50mg 01viên x 03 lần/ ngày, hoặc Ibuprofen 0.2-0.6g 01viên x 03 lần/ ngày, hoặc Celecoxib 0.1g 01viên x 02 lần/ ngày, hoặc Rofecoxib 0.025-0.05g 01viên x 02 lần/ ngày.
• Thuốc kháng viêm Steroide: Có thể sử dụng đơn độc hoặc phối hợp với kháng viên Non Steroide. Có thể sử dụng một trong các loại sau: Prednison 0.005g 01-02viênx 03 lần/ ngày, Dexamethason 0.5mg 01-02viênx 03 lần/ ngày.
VI.Phòng bệnh:
Tham khảo trong sách giáo khoa.
• Để phòng bệnh đau thần kinh tọa, cần tập thể dục vừa sức thường xuyên để nâng cao thể lực, áp dụng các bài tập tăng cường sự dẻo dai, khỏe mạnh của các khối cơ lưng cạnh cột sống, cơ bụng và tăng sự mềm mại của cột sống.
• Tránh mọi chấn thương cho cột sống, tránh ngã dồn mông xuống đất.
• Điều trị kịp thời các bệnh thoái hóa cột sống.
• Tránh tuyệt đối các động tác thể thao hoặc vận động quá mức như bóng chuyền, tennis, vác balô nặng.
• Không nên nằm đệm quá dày và mềm, giường lò xo.
• Trong lao động chân tay, cần chú ý tránh khiêng vác vật nặng, nhất là bê vật nặng ở tư thế cúi lom khom
• Các động tác sinh hoạt, lao động hằng ngày phải thích nghi với tình trạng đau cột sống thắt lưng. Bảo đảm tư thế đúng khi đứng, ngồi, mang vác… hay nhấc vật nặng. Cần đứng trên tư thế thẳng, không rũ vai, gù lưng. Để tránh khom lưng, khi đọc và viết lâu, nên ngồi gần bàn viết, ghế không quá cao hoặc bàn viết không quá thấp. Nếu phải ngồi lâu, nên thường xuyên đứng lên và làm các động tác thể dục giữa giờ.
PHẦN THĂM KHÁM ĐÔNG Y
I.Vọng:
-Tỉnh táo, linh hoạt
-Sắc mặt tươi nhuận, sắc môi nhuận
-Chất lưỡi hồng nhạt, rêu lưỡi trắng, mỏng, ướt, không có dấu răng, lưỡi không to bệu, không có dấu răng, không lệch, không run
-Thể trạng trung bình, da lông nhuận, không phù, không teo cơ, chân tay không run, không đi bằng gót chân được.
-Thái độ hòa nhã, không cáu gắt.
II.Văn:
-Tiếng nói rõ, có lực
-Không khó thở, hơi thở không hôi
-Không ho, không nấc, không buồn nôn, không nôn
III.Vấn:
-Không sợ nóng, không sợ lạnh, không sốt
-Không tự hãn, không đạo hãn
-Ăn ngon miệng, không khát
-Nước tiểu trong, nhiều, không tiểu đêm
-Đại tiện không táo không lỏng
-Không đau đầu, không hoa mắt chóng mặt, không đau tai, không ù tai
-Đau vùng cột sống thắt lưng trái, lan xuống mông, mặt bên đùi trái, đau âm ỉ, đau tăng khi ngồi nhiều, khi đi lại nhiều, nằm thì đỡ đau, đau tăng khi về đêm, khi trời lạnh
-Không đau ngực, không đau bụng
-Không khó ngủ, không mất ngủ
IV.Thiết:
-Mạch hoàn hoãn, có lực, không phù không trầm
-Bụng không đau, không u cục
-Ấn đau Giáp tích L3-L5, Đại Trường Du, Trạch biên, Hoàn Khiêu, Phong thị, Thừa Sơn.
V.Biện chứng luận trị
Bệnh nhân nam 52 tuổi, vào viện vì đau thắt lưng trái lan xuống chân trái, qua vọng văn vấn thiết ta rút ra các dấu chứng và hội chứng sau:
Biểu chứng
-Bệnh ở nông, tại kinh lạc, ở cơ xương khớp
Hàn chứng:
-Rêu lưỡi trắng, mỏng, ướt.
-Tiểu trong, nhiều
-Đau tăng về đêm, khi trời lạnh
Thực chứng
-Người khỏe mạnh
-Tiếng nói to rõ, có lực
-Mạch hoàn hoãn, có lực
-Cự án: Ấn đau Giáp tích L3-L5, Đại Trường Du, Trạch biên, Hoàn Khiêu, Phong thị, Thừa Sơn.
Chẩn đoán bệnh danh : Tọa cốt phong
Chẩn đoán bát cương : Biểu thực hàn
Chẩn đoán tạng phủ, kinh lạc : Kinh túc thiếu dương Đởm
Chẩn đoán nguyên nhân : Ngoại nhân (Phong hàn)
Pháp điều trị : Khu phong, tán hàn, hành khí, hoạt huyết, bổ can thận, cường gân cốt

Hoàng Phủ Mật đời nhà Tấn (286) trong sách ‘Giáp Ất Kinh’ đã mô tả về chứng đau thần kinh tọa như sau: “Yêu hiếp thống dẫn thống cập bể cân” (từ lưng, hông sườn đau lan xuống gân vùng háng). Trên bệnh nhân có biểu hiện đau vùng cột sống thắt lưng trái, đau lan xuống mông và mặt ngoài đùi trái theo đường đi của kinh Đởm vì vậy bệnh danh ở đây là yêu cước thống hay tọa cốt phong và thuộc phạm vi chứng Tý của Đông y.
Chẩn đoán bát cương là biểu thực hàn. Biểu là vì bệnh ở tại kinh lạc mà ở đây là kinh Đởm (đau thắt lưng lan xuống mông và mặt ngoài đùi trái), bệnh ở cơ xương khớp (biểu hiện là thoái hóa cột sống thắt lưng, gai L3-L5), rêu lưỡi trắng mỏng. Thực biểu hiện là bệnh nhân khỏe mạnh, tiếng nói to rõ có lực, mạch hoàn hoãn có lực, cự án-ấn đau giáp tích L3-L5, Đại Trường Du, Trạch biên, Hoàn Khiêu, Phong thị, Thừa Sơn. Hàn biểu hiện rêu lưỡi trắng mỏng, tiểu trong nhiều, đau tăng về đêm, khi trời lạnh.
Nguyên nhân ở đây là ngoại nhân do phong hàn tà. Phong biểu hiện là đau thần kinh tọa khởi phát cấp trên nền đau thắt lưng mạn tính, sau đó là đau âm ỉ. Đau có hướng lan từ thắt lưng lan xuống mông và mặt ngoài đùi trái. Mà đặc tính của Phong là động, là cấp, thay đổi và di chuyền nên trên bệnh này có nguyên nhân Phong tà tham gia vào.
Tính của hàn thì ngưng trệ và co rút. Tính ngưng trệ làm cho khí huyết, kinh lạc đều ngưng trệ, huyết trệ nặng hơn thành huyết ứ. Khí huyết kinh lạc bị ngưng trệ không thông nên gây nên đau. Thống tắc bất thông, thông tắc bất thống. Mặc khác trên bệnh nhân này còn có biểu hiện của hàn là đau tăng khi trời lạnh, tăng về đêm, kèm với rêu lưỡi trắng, mỏng, tiểu trong nhiều.
Thấp tà có xu hướng phát triển từ dưới thấp trước, thường là từ bàn chân chuyển dần lên, nhưng trong bệnh đau thần kinh tọa thì không có hiện tượng đó. Theo Đông y, vùng eo lưng trở xuống gọi là vùng đới mạch, vùng này đau thường liên hệ đến thấp, thấp tà ở vùng Đái hạ có liên quan với Tỳ (Tỳ chủ thấp). Thấp có thể do Tỳ hư mà sinh ra, cũng có thể từ hàn sinh ra. Tuy nhiên, bệnh nhân không có biểu hiện của thấp tà như đầu mình, chân tay nặng nề, miệng nhớt, lưỡi nhớt, rêu lưỡi trắng trơn hoặc trắng nhớt, mạch Nhu hoãn.
Vì nguyên nhân ở đây là do phong hàn làm cho kinh lạc bị tắc, khí huyết ứ trệ, không thông nên thể bệnh ở đây là thể phong hàn và pháp điều trị là khu phong, tán hàn, hành khí, hoạt huyết, bệnh do phong hàn thấp lâu này có thể ảnh hưởng đến can thận nên cần bổ can thận, cường gân cốt.
VII.Điều trị
PHÁP ĐIỀU TRỊ:
Khu phong tán hàn, hành khí hoạt huyết, bổ can thận cường gân cốt
CHÂM CỨU
• Thông huyệt: Túc lâm khấp (Đ.41), Ủy trung (Bq.40)
• Hoa Đà giáp tích vùng thắt lưng trái L4-L5
• Thông kinh hoạt lạc kinh Đởm và Bàng quang: Hoàn khiêu (Đ.30), Phong thị (Đ.31), Dương lăng tuyền (Đ.34), Huyền Chung (Đ.39), Trật Biên (Bq.54), Thận Du (Bq.23), Khí hải du, Đại Trường Du (Bq.25), Côn lôn (Bq.60).
• Mệnh môn, Đại chùy (Đốc.14)
• Âm lăng tuyền (Ty.9), Túc tam lý (Vi.36)
• Thủy châm B12 huyệt Hoa đà giáp tích hoặc a thị huyệt
THUỐC
Bài Độc hoạt tang ký sinh gia giảm (Thiên Kim Phương):
Tùy theo kinh nghiệm mỗi người có thể gia giảm liều lượng
Độc hoạt 12g (Khu phong thấp)
Tang ký sinh 12g (Khu phong thấp, bổ can thận, cường gân cốt)
Tần giao 10g (Khu phong thấp)
Phòng phong 12g (Khu phong)
Tế tân 06g (Tán hàn)
Quế chi 06g (Tán hàn)
Thục địa 12g (Bổ âm bổ huyết)
Bạch thược 12g (Bổ can âm)
Đương quy 12g (Hoạt huyết, bổ huyết)
Xuyên khung 10g (Hoạt huyết)
Trần bì 06g (Hành khí)
Đẳng sâm 12g (Bổ khí)
Phục linh 10g (Lợi thấp)
Chích thảo 06g (Điều hòa vị thuốc)
Đại táo 12g (Bổ trung ích khí, dưỡng huyết)
Đỗ trọng 12g (Bổ thận, cường gân cốt)
Ngưu tất 12g (Hoạt huyết, bổ can thận, cường gân cốt)
• Độc hoạt, Tang ký sinh khu phong trừ thấp, dưỡng huyết hòa vinh, hoạt lạc thông tý là chủ dược.
• Tần giao, Phòng phong khu phong.
• Ngưu tất, Đỗ trọng, Thục địa, Tang kí sinh bổ ích can thận, cường cân tráng cốt.
• Thục địa, Xuyên khung, Đương qui, Thược dược bổ huyết, hoạt huyết.
• Đảng sâm, Phục linh, Cam thảo, Đại táo ích khí kiện tỳ đều có tác dụng trợ lực trừ phong thấp.
3. Xoa bóp bấm huyệt:
Day dọc từ thắt lưng tới mặt sau cẳng chân 3 lần
Lăn từ thắt lưng tới mặt sau cẳng chân 3 lần
Bóp từ thắt lưng tới mặt sau cẳng chân 3 lần
Bấm huyệt giáp tích nơi đau, Thận du, Đại trường du, Hoàn khiêu, Trạch biên, Phong thị, Dương lăng tuyền, Ủy trung.
Liệu trình: 1-2 tuần, ngày 1 lần, 1 lần 20 phút

BỆNH ÁN THẤT MIÊN – THỂ TÂM THẬN DƯƠNG HƯ

I.PHẦN HÀNH CHÍNH
-Họ và tên bệnh nhân: LÊ THỊ DIỄM
-Giới: Nữ
-Tuổi: 31
-Địa chỉ: 131 Trần Phú, Huế
-Nghề nghiệp:
-Ngày giờ vào viện: 8 giờ 20 phút ngày 09/04/2009
-Số vào viện: 215
-Lí do vào viện: Đau đầu, mất ngủ
-Ngày thăm khám: ngày 10/04/2009
-Ngày làm bệnh án: ngày 12/04/2009
II.BỆNH SỬ
1.Quá trình bệnh lý:
Bệnh khởi phát hơn một năm với tình trạng đau đầu âm ỉ, mất ngủ, khó vào giấc ngủ, dễ thức giấc, dễ hồi hộp, dễ hốt hoảng, thỉnh thoảng có cảm giác đánh trống ngực. Bệnh nhân đã điều trị tây y nhiều lần nhưng không đỡ nên xin vào bệnh viện Y học cổ truyền điều trị.
Thăm khám khi vào viện:
§ Mạch 70 lần/phút
§ Nhiệt độ 370C
§ Huyết áp 110/70 mmHg
§ Cân nặng 50kg
§ Chiều cao 1m60
§ Nhịp thở 18 lần/phút
§ Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
§ Người mệt mỏi, yếu sức
§ Đau đầu âm ỉ vùng đỉnh
§ Mất ngủ, dễ hồi hộp, dễ hốt hoảng, đánh trống ngực
§ Không ho, không khó thở
§ Nhịp tim đều, không nghe tiếng tim bệnh lý
§ Bụng mềm, không chướng
§ Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý

2.Tiền sử:
-Bản thân: không mắc các bệnh khác
-Gia đình: không ai mắc bệnh liên quan
PHẦN THĂM KHÁM ĐÔNG Y
I.Vọng:
-Còn thần, người mệt mỏi, yếu sức
-Thể trạng trung bình, da lông nhuận,
-Không phù thủng
-Cơ nhục bình thường, không teo cơ.
-Sắc mặt kém tươi, sắc môi nhợt.
-Chất lưỡi nhạt, rêu lưỡi trắng, mỏng, ướt, lưỡi không to bệu, không có dấu răng
II.Văn:
-Tiếng nói nhỏ yếu, biếng nói
-Thở bình thường, hơi thở không hôi
-Không ho, không nấc, không nôn mửa
III.Vấn:
-Sợ lạnh, sợ gió, thích ấm, không sốt
-Không tự hãn, không đạo hãn
-Ăn uống bình thường, nhưng không ngon miệng, không thèm ăn
-Không khát nước
-Tiểu trong nhiều, tiểu đêm nhiều lần (2 lần), không tiểu khó, không rát buốt
-Đại tiện phân sệt, kê minh tiết tả
-Đau đầu vùng đỉnh âm ỉ, đau mỏi lưng
-Không ù tai
-Hồi hộp, dễ sỡ hãi, đánh trống ngực, hễ động thì hồi hộp, không đau bụng, khó chịu vùng ngực, không ho suyễn
-Mất ngủ, khó vào giấc ngủ, ngủ không sâu, dễ thức giấc
-Kinh nguyệt bình thường
IV.Thiết:
-Mạch tế nhược
-Người lạnh, chân tay lạnh, lòng bàn tay chân lạnh
-Bụng không u cục, thiện án
V.Biện chứng luận trị
• Lý chứng
o Bệnh ở tạng phủ Tâm, Thận
• Hàn chứng:
o Sắc mặt không tươi, sắc môi nhạt
o Chất lưỡi nhạt, rêu lưỡi trắng, mỏng, ướt
o Tiểu trong, nhiều, tiểu đêm nhiều
o Kê minh tiết tả, đại tiện phân sệt
o Người lạnh, chân tay lạnh, lòng bàn tay chân lạnh, sợ lạnh, thích ấm
• Hư chứng
o Bệnh mắc đã lâu
o Người mệt mỏi, yếu sức
o Sắc mặt không tươi, sắc môi nhạt
o Tiếng nói nhỏ yếu, biếng nói
o Thiện án
o Mạch tế
• Chẩn đoán bệnh danh : Thất miên (Bất mị)
• Chẩn đoán bát cương : Lý hư hàn
• Chẩn đoán tạng phủ : Tâm Thận
• Chẩn đoán nguyên nhân: Nội nhân (Bi, Tư)
• Pháp điều trị : Ôn bổ thận dương, dưỡng tâm an thần, định chí
Chẩn đoán bát cương ở đây là lý hư hàn. Lý là do bệnh liên quan đến tạng tâm, thận. Tâm với biểu hiện mất ngủ, hồi hộp, dễ sợ hãi, hốt hoảng, đánh trống ngực, hễ động thì hồi hộp, sắc mặt nhợt. Thận với biểu hiện đau mỏi lưng, tiểu đêm nhiều lần, kê minh tiết tả, sợ lạnh, người lạnh, tay chân lạnh, lòng bàn tay chân lạnh. Hư là do bệnh mắc tương đối lâu kèm biểu hiện người mệt mỏi, yếu sức, tiếng nói nhỏ, biếng nói, sắc mặt không tươi, sắc môi nhợt, và mạch Tế. Hàn Sắc mặt không tươi, sắc môi nhạt, chất lưỡi nhạt, rêu lưỡi trắng, mỏng, ướt, tiểu trong, nhiều, tiểu đêm nhiều, kê minh tiết tả, đại tiện phân sệt, người lạnh, chân tay lạnh, lòng bàn tay chân lạnh, sợ lạnh, thích ấm.
Chứng thất miên, bất mị thường liên quan đến các tạng phủ Can Đởm Tâm Tỳ và Thận trong đó chủ yếu là tạng Tâm và Can.
Tâm chủ ngũ tạng, công năng sinh lý của nó chủ yếu ở 2 phương diện chủ về thần minh và chủ về huyết mạch. Tâm chủ thần minh. Thiên ‘Tuyên Minh Ngũ Khí’ (TVấn 23) ghi : ‘Tâm tàng thần”, các hoạt động về tinh thần, ý thức, tư duy có liên hệ đến Tâm. Khi Tâm khí hư thì tinh thần, ý thức, hoạt động tư duy bao gồm cả công năng của thần chí, tình chí và ngôn ngữ bị chướng ngại, như thiên Bản thần sách Linh khu nói” Tâm khí hư thì bi, Thần thương thì sợ hãi, cho nên xuất hiện các chứng hồi hộp không yên, mất ngủ hay quên, tinh thần hoảng hốt…
Can chứa huyết và tàng hồn, chủ sơ tiết. Ban ngày, huyết chu du khắp cùng cơ thể để dinh dưỡng cho các khí quan tạng phủ, ban đêm huyết phải quy về Can để dưỡng hồn. Trái lại can huyết bất túc, can mất sự nuôi dưỡng thì sơ tiết kém, ban đêm huyết không quy về Can, thần thức không được nuôi dưỡng, hồn không có ẩn náu sẽ sinh ra chóng mặt, hoa mắt, mất ngủ hay mê, sợ hãi…
Vì vậy tất cả các bệnh lý ở các tạng khác cuối cùng sẽ ảnh hưởng đến 2 tạng Tâm và Can làm cho Tâm không tàng thần, Can không tàng hồn dẫn đến thất miên, bất mị.
Thất miên (bất mị) trên bệnh nhân này liên quan đến tạng Tâm và Thận, chứng hậu ở đây là Tâm Thận dương hư. Tâm Thận dương hư là chỉ phần dương của Tâm Thận bất túc, mệnh môn hỏa suy mất sự sưởi ấm đến nỗi hình thành các chứng hậu âm hàn thịnh ở trong, huyết đi bị ứ trệ, thủy thấp ứ đọng.
Hư chứng biểu hiện người mệt mỏi, yếu sức, tiếng nói nhỏ, biếng nói, sắc mặt không tươi, sắc môi nhợt, và mạch Tế. Dương hư sinh ngoại hàn biểu hiện sợ lạnh, người lạnh, tay chân lạnh, lòng bàn tay chân lạnh, chất lưỡi nhạt, rêu lưỡi trắng mỏng ướt, không khát, thích ấm, tiểu trong nhiều, đại tiện phân sệt, kê minh tiết tả.
Tâm dương hư biểu hiện mất ngủ, hồi hộp, hễ động thì hồi hộp, dễ sợ hãi, hốt hoảng, đánh trống ngực, khó chịu vùng ngực, sắc mặt nhợt kèm biểu hiện chứng hàn là do dương khí bất túc, thủy ẩm nghịch lên gây nên, sách Thương hàn minh lý luận viết: “Nếu là đình ẩm là do nước ứ đọng ở dưới Tâm, Tâm chủ hỏa mà sợ Thủy, nước đã ứ động ở trong Tâm tự thấy không yên mà thành sợ sệt”. Mặt khác Tâm dương bất túc không có khả năng thúc đẩy huyết gây nên chứng trạng khó chịu vùng ngực.
Thận dương hư biểu hiện đau mỏi lưng, tiểu đêm nhiều lần, kê minh tiết tả, kèm biểu hiện chứng hàn, tứ chi quyết lạnh….
Tóm lại, tâm thận dương hư ảnh hưởng đến tạng tâm và can làm cho tâm không tàng thần, can không tàng hồn gây nên thất miên (bất mị).
Nguyên nhân thất miên ở đây là do nội thương thất tình mà chính là tư và bi. Hoạt động tình chí của con người có quan hệ mật thiết với tạng phủ khí huyết: Sự biến hóa của tạng phụ ảnh hưởng đến biến hóa của tình chí và ngược lại thất tình quá mức cũng gây tổn hại cho nội tạng tương ứng. Tư và bi quá mức sẽ tổn thương trực tiếp đến tạng phủ tương ứng là Tỳ và Phế . Tỳ chủ tư, tư quá mức thương Tỳ, Phế chủ bi, bi quá mức thương Phế. Tuy nhiên trên lâm sàng không hoàn toàn tuyệt đối như vậy vì cơ thể là một chỉnh thẻ hữu cơ. Sách Linh khu-khẩu vấn viết: “Vì bi thương sầu ưu nên Tâm động, Tâm động thì lục phủ ngũ tạng đều bị ảnh hưởng”. Trương Giới Tân trong “Loại kinh” viết: “Tâm là đại chủ của lục phủ ngũ tạng, kiêm cai quản hồn phách và ý chí, nên ưu động đến Tâm thì Phế ứng, tư động đến Tâm thì Tỳ ứng, nộ động đến Tâm thì Can ứng, khủng động đến Tâm thì Thận ứng cho nên ngũ chí đều lấy Tâm làm đại diện”. Điều này cho thấy Tâm là đại chủ của lục phủ ngũ tạng, nơi cư trú của tinh thần, nơi phát sinh của thất tình, nên thất tình quá mức đầu tiên hại đến Tâm thần, sau đó ảnh hưởng đến các tạng phủ khác để gây bệnh. Trên bệnh nhân này sự lo lắng suy nghĩ và buồn rầu quá mức đã ảnh hưởng đến Tâm mặc dù chưa có biểu hiện thương tổn trực tiếp đến tạng Tỳ và Phế và vì vậy gây nên bệnh cảnh thất miên bất mị.
Vì vậy pháp điều trị ở đây là ôn bổ thận dương, dưỡng tâm an thần, định chí. Dùng bài Bát vị quế phụ thang gia giảm.
VI.Điều trị
1.Pháp điều trị: Ôn bổ thận dương, dưỡng tâm an thần, định chí
2.Châm cứu:
1) Ôn bổ Thận dương: Mệnh môn, Thận du, Quan nguyên, Khí hải
2) Hư tắc bổ: Âm cốc, Thái khê, Thiếu Phủ, Thần môn, Tam âm giao
3) Hư bổ mẫu: Phục lưu, Thiếu xung, Kinh cừ, Đại đôn
4) Nguyên lạc: Bổ Thái khê, tả Phi dương, bổ Thần môn, tả Chi chính
5) Du mộ: Thận du (Bq.23 Du huyệt), Kinh môn (Đ.25 mộ huyệt), Tâm du, Cự khuyết (Nh.14)
6) Bát mạch giao hội: Công tôn – Nội quan, Liệt khuyết – Chiếu hải
7) An miên 1, An miên 2, Bách hội, Tứ thần thông
 Nhĩ châm: vùng nội tiết, vùng Tâm, Thần môn
2.Thuốc:
Bài Bát vị quế phụ thang gia giảm (Thận khí hoàn)
1. Thục địa 32g
2. Sơn thù 16g
3. Hoài sơn 16g
4. Đan bì 12g
5. Phục linh 12g
6. Trạch tả 12g
7. Nhục quế 4g
8. Phụ tử chế 4g
9. Viễn chí 6g
10. Toan táo nhân 6g
• Nhục quế, Phụ tử chế: ôn bổ Thận dương.
• Thục địa Bổ huyết, tư âm bổ thận.
• Sơn thù Bổ Can Thận, sáp tinh khí, cố hư thoát
• Sơn dược Bổ Tỳ, dưỡng Vị, sinh tân, ích Phế, bổ Thận, sáp tinh.
• Đơn bì Thanh nhiệt lương huyết, hoạt huyết hóa ứ, thanh can hỏa giảm bớt tính ôn của Sơn thù.
• Trạch tả tả thủy tà, thông thủy đạo, thanh tả thận hỏa giảm bớt tính nê trệ của Thục địa.
• Phục linh Bổ tỳ thông thận giao tâm, kiện tỳ trừ thấp giúp Hoài sơn kiện tỳ.
3. Phương pháp bổ trợ:
a.Chế độ sinh hoạt
• Điều dưỡng tinh thần, tránh căng thẳng, ngăn phiền não, sống thoải mái, vô tư.
• Sinh hoạt tình dục điều độ.
• Không làm việc trí óc cũng như lao động chân tay quá sức.
• Tập đi ngủ đúng giờ.
b.Chế độ tập luyện
• Tập thở và thư giản trước khi ngủ: thở 4 thì hoặc thở bụng
• Tập xoa bóp: Xoa tam tiêu, xoa đầu mặt cổ
• Day huyệt Hổ biên, Thất miên, An miên, Tam âm giao
• Xoa bóp bấm huyệt các vùng đầu như Bách hội, Tứ thần thông, các huyệt thuộc kinh Tỳ Vị Thận như trên.
• Tập một môn thể thao vừa sức mình: đi bộ, chạy chậm, bơi lội…
c.Chế độ ăn uống
• Hạn chế gia vị cay nóng, thức ăn nhiều chất dầu mỡ
• Buổi tối nên dùng thức ăn dễ tiêu, không nên ăn quá no
• Trước khi đi ngủ không nên hút thuốc lá, uống cà phê, uống rượu hoặc uống thuốc có tính kích thích.