BỆNH ÁN HUYỄN VỰNG

I.PHẦN HÀNH CHÍNH

-Họ và tên bệnh nhân: TRẦN THỊ H.

-Giới: Nữ

-Tuổi: 66

-Địa chỉ: 20/131 Trần Phú, Phước Vĩnh, Huế

-Nghề nghiệp: Hưu trí

-Ngày giờ vào viện: ngày 12/11/2009

-Lí do vào viện: Chóng mặt

-Số vào viện: 1812

-Ngày thăm khám: ngày 13/11/2009

II.BỆNH SỬ

1.Quá trình bệnh lý:

Khởi bệnh cách đây 2 tháng với chóng mặt, không sốt, không đau đầu, không nhức đầu, không ù tai, không đau tai, và không buồn nôn, không nôn. Chóng mặt xuất hiện đột ngột, từng cơn, kéo dài khoảng 1 phút, bệnh nhân thấy mọi vật xung quanh mình xoay tròn, chóng mặt tăng khi bệnh nhân hồi hộp, kèm ra mồ hôi tay; khi ngồi lâu đứng dậy bệnh nhân cũng xuất hiện chóng mặt, nhắm mắt thì đỡ chóng mặt; làm việc mau mệt và dễ hồi hộp, động làm thì hồi hộp tăng và có kèm theo triệu chứng khó ngủ, ngủ chập chờn, không sâu, đau lưng, mỏi gối. Bệnh nhân đã điều trị khoảng 1 tháng với các thuốc hoạt huyết dưỡng não, vitamin nhóm B, bệnh có thuyên giảm, ngủ được nhưng không hết, thỉnh thoảng vẫn chóng mặt nên giờ xin vào bệnh viện y học cổ truyền để điều trị.

Thăm khám khi vào viện:

Mạch: 85 lần/phút

Nhiệt: 370C

Tần số thở: 18 lần/phút

Huyết áp 130/80 mmHg

Tổng trạng mập, tỉnh táo, tiếp xúc tốt

Hiện tại không chóng mặt,

Không đau nhức đầu, không ù tai, không đau tai

Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý, không hồi hộp, không khó chịu vùng ngực, không đau tức ngực

Không ho, không khó thở, phổi trong

Bụng mềm, gan lách không sờ thấy

Tiểu bình thường, hai thận không sờ thấy

Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý

2.Tiền sử:

-Bản thân:

+Chóng mặt cách đây 3 năm đã điều trị tây y khỏi

+Không có bệnh lý tai mũi họng.

+Không có chấn thương vào đầu.

-Gia đình: Không ai mắc bệnh liên quan

PHẦN THĂM KHÁM TÂY Y

I.Thăm khám tổng quát:

-Tổng trạng mập

-Tỉnh táo, tiếp xúc tốt

-Mặt hồng hào, kết mạc mắt hồng

-Không phù, không xuất huyết dưới da

-Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy

-Mạch: 85 lần/phút

-Nhiệt: 370C

-Tần số thở: 18 lần/phút

-Huyết áp 130/80 mmHg

II.Thăm khám cơ quan:

1.Tim mạch:

-Không hồi hộp, không khó chịu vùng ngực, không đau tức ngực

-Nhịp tim đều, tần số 85 lần/phút,

-T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý

2.Hô hấp:

-Lồng ngực bình thường

-Không ho, không khó thở, nhịp thở 18 lần/phút

-Không nghe ran

3.Tiêu hóa:

-Bụng mềm, không chướng, không có u cục

-Đại tiện bình thường, gan lách không sờ thấy

4.Thận-tiết niệu:

-Tiểu bình thường, không tiểu buốt, tiểu rát

-Nước tiểu lúc trong lúc vàng, số lượng bình thường khoảng 1,5 lít/ngày

-Hai thận không sờ thấy

5.Thần kinh:

-Không có dấu thần kinh khu trú

-Vận động bình thường

-Không có rối loạn cảm giác

-Phản xạ gân xương tứ chi bình thường

6.Cơ xương khớp:

-Cột sống không vẹo lệch

-Không đau cơ khớp

-Đau lưng, mỏi gối

7.Tai mũi họng:

-Không đau tai, không nhức đầu

-Chưa phát hiện bệnh lý tai mũi họng

8.Các cơ quan khác:

-Chưa phát hiện bệnh lý

III.Cận lâm sàng

1.Công thức máu

Ngày 12/11/2009

Hồng cầu           3,64 x106/mm3 (bt 3.87 – 4.91×106/mm3)

Hb                    12,8 g/dl               (bt 12-16g/dl)

Hct                   38,9 %                  (bt 34-44%)

Bạch cầu           5,9 x103/mm3

Mid                   0,5 x103/mm3 chiếm 8,2%

Lympho            2,3 x103/mm3 chiếm 38,9%

Gran                 3,1 x103/mm3­­ chiếm 52,9%

Tiểu cầu            264,103/mm3

2.Nước tiểu

Ngày 16/11/2009

Bilirubin            (-)

Urobilinogen      bình thường

Ketone              (-)

Glucose             bình thường

Protein              30 mg/dl

Nitrite               (-)

Blood                5-10 ery/ul

pH                    7

SG                    1.020

Leuko               (-)

3.Xét nghiệm máu

Ngày 17/11/2009

Glucose             6,09 mmol/l

Cholesterol        5,04 mmol/l

LDL                  2,32 mmol/l

HDL                 1,99 mmol/l

Acid uric            230,36 umol/l

Creatinin           61,64 umol/l

SGOT               24,84 UI/l

SGPT                21,45 UI/l

4.X-quang

Ngày 13/11/2009

Mờ xoang trán (T), mờ xoang hàm (P)

5.Siêu âm

Ngày 13/11/2009

Siêu âm tổng quát: Gan nhiễm mỡ nhẹ

Siêu âm tim: hở van động mạch chủ nhẹ

6.ECG

Ngày 13/11/2009

Nhịp xoang, tần số 90 lần/phút

Trục trung gian apha=+600

IV.Tóm tắt biện luận chẩn đoán:

Bệnh nhân nữ 66 tuổi, vào viện vì chóng mặt, qua hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng em rút ra các dấu chứng và hội chứng sau:

Hội chứng viêm xoang

Chóng mặt từng cơn, kéo dài khoảng 1 phút, bệnh nhân cảm thấy mọi vật xung quanh xoay tròn

Chóng mặt tăng khi bệnh nhân hồi hộp, nhắm mắt thì đỡ chóng mặt

X-quang: Mờ xoang trán (T), mờ xoang hàm (P)

Hội chứng thiếu máu não cục bộ thoáng qua

Chóng mặt từng cơn, dột ngột, kéo dài khoảng 1 phút

Số lượng hồng cầu giảm nhẹ

Siêu âm có hở van động mạch chủ nhẹ

Dấu chứng âm tính

Không đau đầu, không nhức đầu

Không đau tai, không ù tai, không sốt

Không buồn nôn, không nôn

Chẩn đoán sơ bộ: Viêm xoang / thiếu máu cục bộ não thoáng qua

Biện luận:

Bệnh nhân nữ 66 tuổi vào viện chóng mặt từng cơn, kéo dài khoảng 1 phút, khởi bệnh cách đây 2 tháng, bệnh nhân cảm giác thấy mọi vật xung quanh mình xoay tròn, nhưng không nhức đầu, không đau đầu, không đau tai, không ù tai, không buồn nôn và không nôn. Đây là chóng mặt do rối loạn tiền đình ngoại vi không phải do tổn thương tiền đình trung ương vì tổn thương tiền đình trung ương bệnh nhân cũng có thể có triệu chứng chóng mặt nhưng thường kèm theo đau đầu, nói khó, hoặc yếu liệt chi.

Bệnh nhân cũng không có tăng huyết áp, cholesterol máu bình thường, đường huyết bình thường, không có biểu hiện lâm sàng của cường giáp, bệnh nhân cũng không dùng các thuốc kháng sinh và các thuốc an thần mà có thể gây nên biểu hiện chóng mặt. Bệnh nhân không có tăng huyết áp, protein niệu 30mg/dl, đây là protein niệu sinh lý ở người bình thường.

Nguyên nhân do rối loạn tiền đình ngoại vi gây chóng mặt ở đây là do viêm xoang. Mặc dù bệnh nhân không có biểu hiện đau các xoang như xoang hàm: nhức vùng má, xoang trán: nhức giữa 2 lông mày xoang sàng trước: nhức giữa 2 mắt, xoang sàng sau, xoang bướm: nhức trong sâu, nhức vùng gáy, cũng không có biểu hiện nghẹt mũi hay chảy nước mũi nhưng qua x-quang ta có thể khẳng định là bệnh nhân bị viêm xoang, x-quang có mờ xoang trán (T), mờ xoang hàm (P). Đây là trường hợp viêm xoang mạn tính, do bệnh khởi phát cách đây khoảng 2 tháng và các triệu chứng rất là nhẹ nhàng, chỉ có biểu hiện là chóng mặt.

Chóng mặt xuất hiện đột ngột, từng cơn, kéo dài khoảng 1 phút, khi ngồi lâu đứng dậy bệnh nhân cũng xuất hiện chóng mặt. Như vậy bệnh nhân có thể bị hạ huyết áp khi thay đổi tư thế do cơ thể không thích nghi kịp thời gây thiếu máu não thoáng qua hoặc có cơn hạ huyết không theo chu kỳ. Điều này rất phù hợp với thiếu máu não thoáng qua do thay đổi tư thế trên cơ thể có số lượng hồng cầu giảm nhẹ (hồng cầu 3,64 x106/mm3, tiểu máu vi thể 5-10 ery/ul. Có thể xác định bằng cách theo dõi holter huyết áp hoặc Monitoring sẽ phát hiện được những cơn hạ huyết áp này.

Biểu hiện chóng mặt kèm hồi hộp ở đây có thể là do phản ứng giao cảm trước rối loạn tiền đình hoặc do tình trạng thiếu máu não thoáng qua do hạ huyết áp tư thế hoặc cơn hạ huyết áp không theo chu kỳ trên cơ địa giảm số lượng hồng cầu kèm hở van động mạch chủ nhẹ, nếu có gắng sức thì càng biểu hiện rõ nhất là triệu chứng hồi hộp và chóng mặt.

Vậy chẩn đoán cuối cùng là viêm xoang mạn tính / thiếu máu cục bộ não thoáng qua.

V. Tiên lượng:

-Khả quan

VI.Điều trị:

Kháng sinh, kháng viêm, chống dị ứng, tăng tuần hoàn não

-Amoxicillin 500mg x 15 viên, ngày 2 viên, sáng 1 viên, tối 1 viên

-Metronidazole 500mg x 15 viên, ngày 2 viên, sáng 1 viên, tối 1 viên

-Dexamethasone 0,5mg x 10 viên, ngày 3 viên, sáng 2 viên, tối 1 viên

-Ginko biloba 40mg x 21 viên, ngày 3 viên, sáng 1 viên, chiều 1 viên, tối 1 viên

VII.Phòng bệnh:

- Đeo khẩu trang trước khi ra đường và làm công việc gặp nhiều bụi bặm. Giữ môi trường xung quanh luôn sạch sẽ, tránh xa khói bụi, chất thải, ăn uống đủ dinh dưỡng.

-  Khi có các triệu chứng ban đầu như hắt hơi, chảy nước mũi, tắc mũi, cần đến ngay bệnh viện, không nên tự mua thuốc điều trị.

PHẦN THĂM KHÁM ĐÔNG Y

I.Vọng:

-Tỉnh táo, linh hoạt

-Sắc mặt tươi nhuận, sắc môi nhuận

-Chất lưỡi đỏ, rêu vàng, mỏng, ướt, lưỡi không to bệu, không có dấu răng, không lệch, không run

-Thể trạng mập, da lông nhuận, không phù, không teo cơ, chân tay không run, đi đứng bình thường

-Thái độ hòa nhã, không cáu gắt, nóng nảy

II.Văn:

-Tiếng nói rõ, có lực

-Không khó thở, hơi thở không hôi

-Không ho, không nấc, không buồn nôn, không nôn

III.Vấn:

-Trong người nóng, thích mát, không sốt

-Động làm thì ra mồ hôi tay hơn, không đạo hãn

-Ăn uống bình thường, không khát

-Nước tiểu lúc vàng lúc trong, thường tiểu vàng nhiều hơn tiểu trong, không tiểu đêm

-Đại tiện không táo không lỏng

-Thỉnh thoảng chóng mặt,   nhưng không đau đầu, không đau tai, không ù tai

-Đau lưng, mỏi gối, không đau tức hai bên sườn

-Không khó chịu vùng ngực, không đau ngực, không đau bụng

-Khó ngủ, ngủ chập chờn, không sâu

IV.Thiết:

-Mạch đới sác có lực

-Lòng bàn tay bàn chân nóng, dưới mũi ức không nóng

-Bụng không chướng, không đau, không u cục

-Các huyệt Chương môn, Kỳ môn, Trung quản, Cự khuyết, Đản trung, Thái dương không đau khi ấn.

-Huyệt Phong trì ấn đau.

V.Biện chứng luận trị

Bệnh nhân nữ 66 tuổi, vào viện vì chóng mặt, qua vọng văn vấn thiết ta rút ra các dấu chứng và hội chứng sau:

Lý chứng

-Bệnh ảnh hưởng tới Can, Tâm. Can âm hư biểu hiện chóng mặt, trong người nóng, lòng bàn tay chân nóng, chất lưỡi đỏ, rêu vàng, tiểu vàng, mạch đới sác. Tâm huyết hư biểu hiện dễ hồi hộp, động làm thì hồi hộp tăng kèm ra mồ hôi tay, khó ngủ, ngủ chập chờn, không sâu. Biểu hiện Thận hư chỉ ở mức độ nhẹ chỉ có biểu hiện đau lưng, mỏi gối, trong người nóng, lòng bàn tay chân nóng, chất lưỡi đỏ, rêu vàng, tiểu vàng, mạch đới sác.

Nhiệt chứng:

-Trong người nóng, thích mát

-Lòng bàn tay bàn chân nóng

-Chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng

-Tiểu lúc vàng lúc trong, vàng nhiều hơn trong

-Mạch đới sác

Hư chứng

-Dễ hồi hộp, động làm thì hồi hộp tăng kèm ra mồ hôi tay

-Khó ngủ, ngủ chập chờn, không sâu

Chẩn đoán bệnh danh : Huyễn vựng

Chẩn đoán bát cương : Lý hư nhiệt

*Chẩn đoán âm dương khí huyết : Âm, Khí, Huyết

Chẩn đoán tạng phủ, kinh lạc : Can Tâm Thận

Chẩn đoán nguyên nhân : Nội nhân

Pháp điều trị : Tư âm bổ Can Thận, dưỡng tâm an thần

“Huyễn” là hoa mắt chóng mặt , “Vựng” là chao đảo như ngồi trên thuyền, hai triệu chứng này thường đi chung với nhau, vì vậy gọi chung là huyễn vựng. Bệnh nhân có triệu chứng, chóng mặt từng cơn, hễ làm việc nhiều thì kèm thêm hồi hộp và ra mồ hôi và khi như vậy thì lại xuất hiện chóng mặt nên bệnh danh ở đây là Huyễn vựng.

Chẩn đoán bát cương là lý hư nhiệt. Lý là vì bệnh ảnh hưởng đến tạng phủ mà ở đây là tạng Can và tạng Tâm. Can âm hư biểu hiện, chóng mặt, trong người nóng, lòng bàn tay chân nóng, chất lưỡi đỏ, rêu vàng, tiểu vàng, mạch đới sác. Tâm huyết hư biểu hiện dễ hồi hộp, động làm thì hồi hộp tăng kèm ra mồ hôi tay. Thận hư chỉ ở mức độ nhẹ có biểu hiện là đau lưng, mỏi gối. Nhiệt là vì bệnh nhân có biểu hiện trong người nóng, thích mát, lòng bàn tay chân nóng, tiểu lúc vàng lúc trong, vàng nhiều hơn trong, chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng, mạch đới sác.

Chẩn đoán phân biệt

Nguyên nhân của chứng Huyễn vựng có thể do hư có thể do thực nhưng phần lớn là hư chứng, thực chứng rất ít. Thực chứng thường là biểu hiện của chứng hậu can hỏa thượng viêm hoặc can dương thượng cang. Hà gian lục thư thì ghi: “phong hoả giai dương, dương đa kiêm hoả, dương chủ hô động, lưỡng dương tương bác tắc vi tuyền chuyển” ý nói phong và hoả đều thuộc dương, dương thường kiêm hoả, dương chủ về động, hai dương (phong và hỏa) tương bác với nhau tất gây ra huyễn vựng.

Can dương thượng can là do can dương nóng bốc lên quá nhiều, dương thiên thịnh ở đầu, mắt nên ngoài biểu hiện chóng mặt còn có thêm biểu hiện đầu trướng, đầu đau, đau mắt, trướng đau vùng sườn, đắng miệng, mạch huyền, tính tình cáu gắt nóng nảy. Nếu can hỏa thịnh (can hỏa tích thịnh, can kinh thực hỏa) thì ngoài triệu chứng của can dương thượng can ra còn có thêm triệu chứng thiên về hỏa về nhiệt biểu hiện đau đầu cường độ nhiều hơn, đau dữ dội, kiêm mắt đỏ, tai ù, có thể kiêm các chứng xuất huyết như nôn ra máu, chảy máu cam. Tuy nhiên trên bệnh nhân chỉ có biểu hiện của chóng mặt chứ không đau đầu, đau mắt, tai ù, không cáu gắt nóng nảy và không có các triệu chứng khác; triệu chứng nhiệt ở bệnh nhân cũng chỉ ở mức nhẹ nhàng. Như vậy ta thấy triệu chứng bệnh can trên bệnh nhân tương đối nhẹ nhàng chứ không nặng nề và rầm rộ nên ta có thể loại trừ hai nguyên nhân huyễn vựng thuộc thực chứng là can dương thượng cang và can hỏa thượng viêm nói trên.

Xét nguyên nhân huyễn vựng do tỳ vị hư nhược, đàm trọc trung trở. Đan khê tâm pháp có viết : “vô đờm bất tác huyễn” nghĩa là không có đờm thì không gây huyễn vựng. Tỳ Vị hư tổn thì khí huyết không có nguồn mà sinh, tỳ thất kiện vận thì không vận hoá được đồ ăn thành tinh chất để nuôi cơ thể mà đọng tụ lại thành thấp thành đờm. Tỳ chủ thăng, Vị chủ giáng, Tỳ Vị hư thì đờm thấp sinh ra thanh dương không thăng, trọc âm không giáng mà gây nên huyễn vựng. Bệnh nhân có triệu chứng huyễn vựng nhưng không có triệu chứng của Tỳ Vị hư như ăn kém, đầy bụng, đại tiện lỏng loãng, đầu không nặng, mình mẩy tay chân không nặng nề, không có đờm, lưỡi không to bệu, không nhớt, mạch không nhu không hoạt nên ta cũng loại trừ nguyên nhân đờm trọc trung trở do Tỳ Vị hư tổn.

Sau khi loại trừ các nguyên nhân trên ta thấy bệnh cảnh bệnh nhân phù hợp nhất với chứng hậu Can âm hư. Can âm hư phần lớn là do Can huyết hư tiển triển lên mà thành. Sách Tố vấn chí chân yếu đại luận viết : “chư phong tác huyễn giai vu thuộc can” ý nói các loại phong gây huyễn vựng đều do can phong sinh ra. Can âm hư với biểu hiện, chóng mặt, trong người nóng, lòng bàn tay chân nóng, chất lưỡi đỏ, rêu vàng, tiểu vàng, mạch đới sác.

Bệnh huyễn vựng chủ yếu là do tạng can nhưng tạng Tâm và tạng Thận cũng đóng vai trò quan trọng theo quan hệ ngũ hành tương sinh.

Ất Quí đồng nguyên cho nên Can âm hư phần lớn là do Thận âm hư tiến triển lên mà thành vì can mộc dựa vào sự nuôi dưỡng của thận thủy. Vì thế thận âm hư sẽ dẫn đến can âm bất túc. Thực tế trên bệnh nhân ngoài triệu chứng âm hư ta còn thấy biểu hiện triệu chứng của thận hư là đau lưng, mỏi gối. Hơn nữa do bệnh nhân tuổi cao thận tinh bất túc, tinh không đủ thì tủy sẽ kém, tinh tủy kém thì không nuôi dưỡng được cho não, vì não là bể của tủy, nên cũng gây ra chứng huyễn vựng.

Can mộc sinh Tâm hỏa, Can âm bất túc sẽ không sinh được Can huyết vì âm là mẹ của huyết. Can huyết hư thì không sinh được Tâm huyết nên bệnh nhân có biểu hiện dễ hồi hộp, động làm thì hồi hộp tăng kèm ra mồ hôi. Tinh tiên thiên của Thận suy, huyết hậu thiên của Can hư, làm cho huyết của Tâm thiếu thì càng dễ gây ra chứng Huyễn Vựng.

Tóm lại bệnh lý ở đây là Can Thận âm hư, Tâm huyết hư.

VII.Điều trị

1.Pháp

Cảnh Nhạc toàn thư viết : “vô hư bất tác huyễn, vô hoả bất tác vựng”, nghĩa là không hư thì không chóng mặt, không có hoả thì không gây chao đảo vậy huyễn vựng là do hư hợp với hoả gây nên, phép chữa bổ hư giáng hoả.

Hải Thượng Lãn Ông trong Y trung quan kiện viết: “bệnh chóng mặt trong phương thư đều chia ra phong, hàn, thử, thấp, khí, huyết, đờm để chữa, đại ý không ngoài chữ hỏa. Âm huyết hậu thiên hư thì hoả động lên, chân thuỷ tiên thiên suy thì hoả bốc lên, bệnh nhẹ thì chữa hậu thiên, bệnh nặng thì chữa tiên thiên”.

Vì thế, trong trường hợp này pháp điều trị là Bình can tức phong, Tư âm bổ Can Thận, dưỡng tâm an thần

2.Phương

2.1.Phương huyệt

Thông huyệt Túc lâm khấp

Bình can tức phong: Thái xung, Bách hội, Phòng trì (Đ), Ế phong (Tt)

Bổ thận âm: Tam âm giao, Phục lưu, Âm cốc.

Bổ Can âm huyết: Tam âm giao, Khúc tuyền, Can du

Dưỡng Tâm huyết: Thiếu hải, Tâm du

An thần: An miên 1, An miên 2, Nội quan, Thần môn

-Phương huyệt 1: Túc lâm khấp, Thái xung, Bách hội, Ế phong, Tam âm giao, Phục lưu, Khúc tuyền, Thiếu hải, An miên 1, Nội quan.

-Phương huyệt 2: Túc lâm khấp, Thái xung, Bách hội, Phong trì, Tam âm giao, Âm cốc, Can du, Tâm du, An miên 2, Thần môn

2.2.Phương thang:

Để tư âm bổ can thận, dưỡng tâm an thần trong trường hợp này tôi dùng bài Lục vị Quy thược gia vị

Để tư âm bổ can thận, dưỡng tâm an thần, bình can tức phong trong trường hợp này tôi dùng bài Kỷ cúc địa hoàng hoàng (Y cấp) gia giảm.

Kỷ cúc địa hoàng hoàng (Y cấp) gia giảm

Thục địa          20g (bổ Thận âm)

Sơn thù           16g (bổ Can âm)

Hoài sơn         12g (bổ Tỳ âm)

Đan bì            08g (thanh Can hỏa, giảm bớt tính ôn của Sơn thù)

Phục thần        08g (kiện tỳ an thần)

Trạch tả                    08g (tả Thận hỏa, giảm bớt tính nên trệ của Thục địa)

Đương quy      16g (bổ huyết, hoạt huyết)

Bạch thược               12g (bổ Can âm, bổ huyết)

Kỷ tử              12g (tư bổ Can Thận, bổ huyết, minh mục, nhuận Phế)

Cúc hoa          12g (sơ tán phong nhiệt, minh mục, giáng áp, chỉ thống)

Long nhãn       12g (bổ Tâm Tỳ, dưỡng huyết, an thần, định chí)

Táo nhân                  12g (dưỡng tâm an thần)

Hoàng kỳ                  16g (ích khí)

Đẳng sâm        20g (ích khí)