NGHIÊN CỨU CÁC THÔNG SỐ CALCI, PHOSPHATE VÀ ACID URIC TRONG MÁU VÀ NƯỚC TIỂU Ở BỆNH NHÂN SỎI TIẾT NIỆU TÓM TẮT

Mục đích: Nghiên cứu các thông số calci, phosphate và acid uric trong máu và nước tiểu bệnh nhân sỏi tiết niệu.

Đối tượng: nghiên cứu được thực hiện ở 62 bệnh nhân sỏi tiết niệu điều trị tại Đơn vị Tán sỏi và Nội soi Tiết Niệu Bệnh viện Trường Đại học Y Huế trong thời gian từ 8/2005 đến 4/2006. Nhóm chứng gồm 30 người tình nguyện khỏe mạnh, tương ứng tuổi và giới, đã loại trừ sỏi tiết niệu bằng siêu âm.

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang bệnh – chứng. Số liệu thu thập được xử lý bằng phần mềm thống kê y học MedCalcd, Version 8.0.

Kết quả: nồng độ calci niệu nhóm bệnh 2,4 ±1,25 mmol/l nhóm chứng 1,91 ±  0,76 mmol/l, P<0,05, phosphate niệu nhóm bệnh 3,9 ±2,53 mmol/l, so với 1,58  ±  0,44 mmol/l, P< 0,0001, nồng độ acid niệu giữa nhóm bệnh và nhóm chứng khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ tăng calci niệu ở bệnh nhân sỏi tiết niệu là 22,6%, tăng phosphate niệu 62,9%.

Phosphate máu ở người bệnh sỏi tiết niệu thấp hơn so với nhóm chứng (1,02 ±  0,38 mmol/l, so với 1,22 ±  0,36 mmol/l, P< 0,05). Có tương quan vừa giữa calci niệu với creatinine máu, tương quan chặt giữa nồng độ calci niệu với creatinine máu ở bệnh nhân sỏi tiết niệu có tăng huyết áp. Có tương quan vừa giữa acid uric máu ở bệnh nhân sỏi tiết niệu với creatinine máu.

Kết luận: Có sự gia tăng nồng độ calci và phosphate niệu ở bệnh nhân sỏi tiết niệu. Tương quan giữa calci niệu với creatinin máu gợi ý vai trò của rối loạn chức năng thận trong quá trình hình thành sỏi tiết niệu.

I.ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi tiết niệu xuất hiện rất sớm trong lịch sử loài người, người ta thấy có sỏi tiết niệu ở xác ướp Ai Cập. Ở phương Đông, tài liệu sớm nhất đề cập các biểu hiện của bệnh sỏi tiết niệu gọi là chứng Lâm trong một cuốn sách y học cổ truyền của thầy thuốc Trương Trọng Cảnh đời Hán là “Kim Quỹ Yếu lược”.

Sỏi tiết niệu là một bệnh đa nhân tố, nhiều yếu tố nguy cơ dược ghi nhận gồm đái tháo đường, tăng huyết áp, béo phì, hội chứng chuyển hóa, khí hậu nóng và khô. Cơ chế sinh bệnh sỏi tiết niệu là hiện tượng siêu bão hòa (supersaturation) các ion trong nước tiểu dẫn đến kết tủa tinh thể, tạo ra sỏi tiết niệu. Tuy nhiên cho đến nay nguyên nhân trực tiếp của sỏi tiết niệu chưa được hiểu rõ. Một số bất thường liên quan với cơ chế sinh bệnh là rối loạn chuyển hóa các ion calci, phosphate, và acid uric niệu trong nước tiểu. Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu các thông số calci, phosphate và acid uric trong máu và nước tiểu bệnh nhân sỏi tiết niệu”  nhằm các mục tiêu:

1. Khảo sát sự biến đổi các thông số calci, phosphate và acid uric trong máu và nước tiểu bệnh nhân sỏi tiết niệu.
2. Tìm hiểu tương quan các thông số calci, phosphate và acid uric với creatinin máu ở bệnh nhân sỏi tiết niệu.

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

2.1. Đối tượng

Bệnh nhân có chẩn đoán xác định sỏi tiết niệu bằng siêu âm và X quang điều trị tại Đơn vị Tán sỏi và Nội soi Tiết niệu tại Bệnh viện trường Đại học Y Huế, được chẩn đoán xác định bằng siêu âm, X quang.

Nhóm chứng gồm những nguời tình nguyện có sức khỏe bình thường, tương ừng về tuổi và giới, đã loại trừ sỏi tiểt niệu bằng siêu âm.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang bệnh - chứng.

Tăng huyết áp phân loại theo WHO/ISH 2004

Mức lọc cầu thận ước tính theo công thức Cockcroff-Gault. Suy thận mạn được phân loại theo Ủy ban quốc gia về Ủy nhiệm và Đánh giá sức khỏe (Agence National d’Accréditation et d’Évaluation en Santé, ANAES).

Calci, phosphate và acid uric trong máu và nước tiểu được định lượng với dung dịch thử tương ứng của các hãng ProDia, DiaSys, Prodia.

Creatinin máu được định lượng theo dung dịch thử của hãng Centronic GmbH.

Thực hiện định lượng bằng máy phân tích sinh hóa tự động Hitachi 717.

Trước khi tiến hành các xét nghiệm sinh hóa 3 ngày, người bệnh và chứng được dặn làm việc vừa phải, không uống sữa, hạn chế ăn thịt. Lấy mẫu xét nghiệm vào buổi sáng, lúc bệnh nhân chưa vận động, không tập thể dục và nhịn đói.

Số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê y học MedCalcd, Version 8.0

3, KẾT QUẢ

Bảng 3.1. Phân bố tuổi, giới và chung cho cả hai giới giữa nhóm bệnh và nhóm chứng

Nhận xét: Không khác biệt có ý nghĩa thống kê (P> 0,05) giữa tuổi, giới của nhóm bệnh-chứng tương ứng.

Bảng 3.2. Phân bố tỷ lệ mắc sỏi tiết niệu giữa 2 giới

Nhận xét: Khác biệt về tỷ lệ nam nữ mắc bệnh sỏi tiết niệu không có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.3. Biểu hiện suy thận và tăng huyết áp ở bệnh nhân sỏi tiết niệu

Nhận xét:Tỷ lệ bệnh nhân sỏi tiết niệu tăng huyết áp là 12,9% và suy thận là 21,8%

Bảng 3.4. Nồng độ calci, phosphate và acid uric trong máu và nước tiểu nhóm bệnh và chứng

Nhận xét:

Phosphate máu nhóm bệnh thấp hơn phosphate máu nhóm chứng có ý nghĩa thống kê, P < 0,05.

Calci niệu nhóm bệnh và chứng khác nhau có ý nghĩa thống kê, P < 0,05

Phosphate niệu nhóm bệnh và chứng khác nhau có ý nghĩa thống kê P < 0,0001.

Calci máu, acid uric máu và acid uric niệu so với nhóm chứng khác nhau không có ý nghĩa thống kê, P > 0,05.

Bảng 3.5. Tỷ lệ calci, phosphate niệu bình thường và tăng

Nhận xét:

Calci niệu bình thường chiếm tỷ lệ 77,4%, tăng calci niệu 22,6% (14).

Phosphate niệu bnh thường chiếm tỷ lệ 37,1% (23), tăng phosphate niệu 62,9%.

Bảng 3.6. Nồng độ calci, phosphate và acid uric trong máu và nước tiểu ở các nhóm bệnh nhân nam và nữ.

Nhận xét:

Nồng độ acid uric máu ở bệnh nhân nam và nữ khác nhau có ý nghĩa thống kê, P < 0,0001.

Nồng độ calci niệu bệnh nhân nam và nữ khác nhau có ý nghĩa thống kê, P < 0,05.

Bảng 3.7. Nồng độ calci, phosphate và acid uric trong máu và nước tiểu ở bệnh nhân sỏi tiết niệu có và không có tăng huyết áp

Nhận xét: 

Acid uric máu ở nhóm bệnh nhân tăng và không tăng huyết áp khác nhau có ý nghĩa thống kê, P < 0,05

Phosphate niệu ở các nhóm bệnh nhân tăng và không tăng huyết áp khác nhau có ý nghĩa thống kê, P < 0,05.

Bảng 3.8. Tương quan giữa calci, phosphate và acid uric trong máu và nước tiểu với creatinine máu ở nhóm bệnh.

Nhận xét:

Có tương quan vừa giữa acid uric máu và creatinine máu, r = 0,4569, P < 0,001.

Có tương quan vừa giữa calci niệu với creatinine máu, r = 0,3773, P < 0,005.

Bảng 3.9 Tương quan calci, phosphate và acid uric trong máu và nước tiểu với creatinin  máu ở bệnh nhân sỏi tiết niệu có tăng huyết áp.

Nhận xét:

 Có tương quan thuận rất chặt chẽ giữa calci niệu và creatinine  máu,

 r = 0,8383, P < 0,01 ở bệnh nhân sỏi tiết niệu tăng huyết áp.

4. BÀN LUẬN

4.1. Thay đổi nồng độ chất diện giải trong máu và nước tiểu bệnh nhân sỏi tiết niệu

Muối caclci, acid uric, cystein, và struvite (MgNH4PO4) là những thành phần chính của phần lớn sỏi tiết niệu. Sỏi calci oxalate và calci phosphate chiếm đến 75-85% và có thể hỗn hợp với nhau trong một sỏi. Theo các nghiên cứu ở nước ngoài, tăng calci niệu là phổ biến, chiếm tỷ lệ 30-40%.

Kết quả nghiên cứu cho thấy tồng độ calci, và phosphate niệu nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê. (calci niệu2,4 ±1,25 mmol/l so với 1,91 ±  0,76 mmol/l, P <0,05, phosphate niệu 3,9 ±2,53 mmol/l so với 1,58  ±  0,44 mmol/l, P < 0,0001).Tỷ lệ bệnh nhân sỏi có tăng calci niệu có chiếm tỷ lệ 22,6%, trái lại tăng phosphate niệu chiếm 62,9%. Kết quả về calci niệu của chúng tôi tương tự với tác giả V. Relan ở bệnh nhân sỏi tiết niệu ở miền Bắc Ấn (3.58 ±0,14/mmol/nước tiểu 24 giờ).[9]

Theo định nghĩa, tăng calci niệu khi nồng độ calci niệu trong 24 giờ là trên 300 mg/24 giờ ở nam và 250 mg/24 giờ ở nữ [3]. Nồng độ calci niệu theo định nghĩa này là cao hơn nhiều so với kết quả của chúng tôi và của tác giả V. Relan. Kết quả của chúng tôi không củng cố cho quan niệm rằng tăng calci niệu đóng vai trò quan trọng trong cơ chế tạo sỏi.

Tăng phosphate niệu trong sỏi tiết niệu chưa được nghiên cứu nhiều, trừ một số bệnh lý bẫm sinh gây nên sỏi tiết niệu, Phosphate máu ở bệnh nhân sỏi tiết niệu thấp hơn nhóm chứng (1,02 ±  0,38 mmol/l so với 1,22 ±  0,36 mmol/l, P<0,05). Những thay đổi về phosphate trong máu và nước tiểu gợi ý một cơ chế mất phosphate qua thận do một tổn thương tiềm ẩn tại thận gây nên sỏi tiết niệu.

Acid uric máu ở nam cao hơn ở nữ (324,31 ±76,96 μmol/l so với 215,33  ±47,13 μmol/l, P < 0,0001). Acid uric máu ở bệnh nhân sỏi tiết niệu tăng huyết áp cao hơn bệnh nhân không tăng huyết áp (321,3 ±79,0 μmol/l so với 260,16 ±80,8 μmol/l,  P < 0,05). Tăng acid uric máu thể hiện tình trạng tăng huyết áp và rối loạn chức năng thận [6]. Tăng huyết áp trong sỏi tiết niệu có thể là hậu quả, nhưng cũng có thể đóng vai trò yếu tố bệnh sinh của sỏi tiết niệu [1].

4.2. Liên quan giữa thay đổi nồng độ các ion trong máu với chức năng thận.

Calci niệu tương quan vừa phải với creatinine máu (r = 0,3773  P < 0,005), và tương quan rất chặt ở bệnh nhân sỏi tiết niệu tăng huyết áp (r = 0,8383, P < 0,01). Acid uric máu cũng có tương quan vừa với creatinine máu (r = 0,4569, P < 0,001).

Liên quan giữa acid uric máu với tăng huyết áp và suy thận đã được nhiều nghiên cứu xác nhận. Tương quan giữa calci niệu và creatinin máu cho thấy có vai trò của rối loạn chức năng thận trong quá trình tạo sỏi tiết niệu.

4.3. Một số nhận xét và giả thuyết về cơ chế tạo sỏi

4.3.1. Vai trò của tăng calci niệu trong sỏi tiết niệu

Phần lớn sỏi tiết niệu có bản chất là calci oxlate. Hiện nay người ta cho rằng quá trình tinh thể hóa trong sỏi tiết niệu bất đầu ở ống lượn xa của thận do calci và oxalate bám vào bề mặt của biểu mô các tế bào ống thận và tương tác với nhau [9]. Tinh thể calci oxalate bong rời ra, kết hợp với một số chất tạo thành các vi sỏi. Quá trình hình thành các vi sỏi có thể do thay đổi các đặc tính bề mặt tế bào có tính cách di truyển, hoặc do trong thành phần và/hoặc nồng độ các chất trong nước tiểu vốn có tính ức chế sự tạo nhân và hoặc sự kết tủa tinh thể. Các vi sỏi di chuyển chậm và ngưng tụ thành sỏi tại đài bể thận, nơi đó các tinh thể tạo thành sỏi và đi xuống niệu quản [3].

Cho đến gần đây, sỏi calci oxlate được cho là có liên quan với hàm lượng calci trong nước tiểu, bệnh nhân tăng calci niệu không giải thích được gọi là “tăng calci niệu tự phát”, và bệnh nhân không có tăng calci niệu gọi là “bệnh sỏi tự phát”.

Trong nhiều năm, điều trị tiêu chuẩn tăng calci niệu là hạn chế calci trong khẩu phần ăn. Tuy nhiên những nghiên cứu gần đây cho thấy răng chế độ ăn ít calci làm tăng nguy cơ tạo sỏi. Hơn nữa người bệnh sỏi tiết niệu với tăng calci niệu có biểu hiện giảm mật độ xương và tăng nguy cơ gãy xương so với người bình thường không có sỏi [2]. Bệnh nhân tăng calci niệu tự phát calcitriol (1,25(OH)₂D₃ cao hơn bình thường, hấp thu calci ở ruột non gia tăng, và biểu hiện của thụ thể vitamin D trên tế bào đơn nhân trong tuần hoàn cũng có thể tăng lên [4],[7].

Những nghiên cứu nói trên cho thấy tăng calci niệu dường như là rối loạn thứ phát do cơchế tạo sỏi dẫn đến, hơn là nguyên nhân gây ra sỏi.

4.3.2. Rối loạn chức năng thận và sỏi tiết niệu

Rối loạn chức năng thận thường được giải thích là hậu quả của sỏi tiết niệu. Tỷ lệ suy thận ở bệnh nhân sỏi tiết niệu trong nghiên cứu của chúng tôi là 21,8%. Tác giả Daniel L. Gillen nhận thấy chức năng thận ở những người tăng cân mắc sỏi tiết niệu. có mức lọc cầu thận giảm ở bệnh nhân có BMI >27 kg/cm²[5].Tăng lọc là hiện tượng gặp ở bệnh nhân béo phì, đái tháo đường, tăng huyết áp [10], là những đối tượng có nguy cơ sỏi tiết niệu. Những liên quan trên gợi ý rằng tăng lọc có vai trò quan trọng trong quá trình tạo sỏi tiết niệu.

4.3.3. Giả thuyết về cơ chế bệnh sinh sỏi tiết niệu

Trong bài viết “Đối chiếu quan niệm về Thận trong y học hiện đại và y học cổ truyền” (Thông tin Đông y, Hội Đông y Thừa Thiên – Huế, 9/2007), chúng tôi có gỉa thuyết về cơ chế lọc qua cầu thận, được trình bày tóm tắt như sau:

Theo y học cổ truyền, thận hành thủy, chủ bế tàng. Thận YHCT không có chức năng lọc nước tiểu, ngược lại triệu chứng của thận hư là tiểu nhiều, tiểu đêm. Theo YHCT, trong các nguyên nhân của sỏi tiết niệu thường gặp nhất là thận hư.

Đối chiếu với các nghiên cứu hiện nay của thận học về cấu trúc và chức năng các tế bào của nephron, đặc biệt là những phát hiện về tế bào có chân (podocyte) [8], chúng tôi nhận xét rằng mỗi nephron được cấu tạo bởi hai nhóm tế bào có chức năng đối lập nhau. Nhóm tế bào lọc thuộc hệ mạch máu mao mạch cầu thận gồm tế bào nội mô, tế bào gian mạch, và nhóm tế bào chống lọc gồm tế bào có chân và các tế bào biểu mô ống thận. Tế bào có chân có chức năng chống lọc nhờ hệ thống chân thứ cấp có các thụ thể nhận cảm cơ học. Khi áp lực mao mạch cầu thận tăng lên, lực co bóp của chân thứ cấp càng tặng để khép kín các khe lọc, làm giảm tính thấm của màng đáy. Việc lọc máu ở cầu thận được thực hiện là nhở các yếu tố từ mạch máu, trong đó gồm áp lực thủy tĩnh trong mao mạch cầu thận, độ mềm mại đàn hồi của mạch máu..

Áp lực mao mạch cầu thận tăng quá mức sẽ làm tổn thương tế bào có chân, gây đứt gãy chân thứ cấp và tế bào bị bong rời khỏi màng dáy. Những tổn thương này làm cho màng đáy không được bọc kín, hình thành các lỗ thủng trên màng đáy. Từ những lỗ thủng này, nước và điện giải trong huyết tương bị rò rỉ qua màng đáy, gây rối loạn dòng chảy bình thường của dịch lọc. Tốc độ và hướng dịch chuyển của dịch lọc bị rối loạn, dịch lọc chảy chậm tái hấp thu nước và điện giải gia tăng, nước tiểu bị cô đặc nhanh, hiện tượng siêu bão hòa các ion hình thành, là nguyên nhân trực tiếp dẫn đến tinh thể kết tủa và lắng đọng thành sỏi..

Sơ đồ giả thuyết về cơ chế bệnh sinh sỏi tiết niệu