Chẩn Đoán và điều trị đau thần kinh tọa

Chẩn Đoán và điều trị đau thần kinh Hông to
Ba nguyên nhân chính gây ra đau thần kinh hông là phong, hàn, thấp.
Hàn có tính làm ngưng trệ và co rút. Tính ngưng trệ làm cho khí huyết, kinh lạc đều ngưng trệ, huyết trệ nặng hơn thành huyết ứ. Có thể nhận định rằng: bản thân người bệnh có sẵn tình trạng ngưng trệ ở khí huyết, kinh lạ, lại gặp thêm ngoại tà như thời tiết lạnh (hàn tà) xâm nhập làm cho chân co duỗi khó khăn hoặc có từng điểm gân co rút, co giật. Hàn tà gây nên cảm giác nhức hoặc như dùi đâm…
Thấp tà có xu hướng phát triển từ dưới thấp trước, thường là từ bàn chân chuyển dần lên, nhưng trong bệnh này không có hiện tượng đó. Theo Đông y, vùng eo lưng trở xuống gọi là vùng đái mạch (đái mạch khu), vùng này đau thường liên hệ đến thấp, thấp tà ở vùng Đái hạ có liên quan với Tỳ (Tỳ chủ thấp). Thấp có thể do Tỳ hư, cũng có thể từ hàn sinh ra. Bắt đầu thì hàn sinh ra thấp, sau đó hợp với thấp làm thành hàn thấp. Hàn và thấp phát triển đến một mức độ nào đó cũng hóa ra nhiệt, gây cảm giác nóng ở chỗ đau, thấp hóa nhiệt thành thấp nhiệt.
Như vậy theo Đông Y chứng đau thần kinh hông bao gồm Hàn, Phong và Thấp, phong hàn là yếu tố quan trọng nhất.
Chẩn Đoán Đau Thần Kinh Hông
Hỏi bệnh (Vấn chẩn):
+ Vùng đau: bắt đầu đau thần kinh hông ngay hoặc đau lưng trước? Đau thần kinh hông thường kèm theo đau lưng trong tiền sử gần hoặc xa.
+ Yếu tố cơ học: Có liên quan đến thoát vị đĩa đệm như gắng sức, ngã…Đã bị nhiều lần hoặc lần đầu? (tái phát là bằng chứng có giá trị của thoát vị đĩa đệm.
+ Đường lan truyền của đau: để ý kỹ các cảm giác đau lan truyền theo đường dây thần kinh hông.
+ Các cảm giác đau không lan truyền đúng đường đi của dây thần kinh hông cho phép loại trừ chẩn đoán đau dây thần kinh hông.
+ Xác định đúng hướng theo mặt trong hoặc ngoài.. để dễ xác định các đường kinh châm cứu bị tổn thương, bế tắc, giúp dễ dàng chọn huyệt điều trị cho thích hợp.
+ Tính chất đau liên quan đến thoát vị đĩa đệm:
. Đau tăng khi đứng lên, ngồi lâu, ho, hắt hơi.
. Đau giảm khi nằm yên.
. Tăng lên lúc nửa đêm về sáng.
+ Rối loạn cảm giác: tê bì, kiến bò ở vùng nào (để xác định vị trí rễ bị tổn thương)..
+ Thời gian khởi đầu đau:
. Mới đau: vài ngày đến vài tháng.
. Dai dẳng: từ nhiều tháng.
. Cố tật: trên một năm.
Để chọn lọc phương pháp điều trị.
+ Diễn tiến bệnh trạng:
. Đau giảm dần: gặp trong thoái vị đĩa đệm.
. Đau ngày càng tăng: trong lao cột sống, ung thư đốt sống, u tủy…
+ Cường độ đau:
. Đau nhẹ: ít ảnh hưởng đến sinh hoạt.
. Đau dữ dội: phải nằm tại giường.
+ Phối hợp: Nếu có rối loạn cơ tròn, nên nghĩ đến hội chứng TK đuôi ngựa.
+ Kiểm tra các dấu hiệu:
. Bốn dấu hiệu thuộc cột sống:
1- Biến dạng cột sống do tư thế đau:
. Theo chiều trước sau: Mất hoặc đảo ngược đường cong sinh lý, gù chống đau, tương ứng với thoát vị đĩa đệm ra phía sau, cản trở sự khép lại của khoảng gian đốt.
. Theo chiều nghiêng: Vẹo chống đau hoặc về phía bên đau (tư thế chống đau thẳng), liên hệ với rễ thắt lưng hoặc về phía bên lành (tư thế chống đau chéo) liên hệ với rễ cùng I.
2- Dấu hiệu nghẽn của De Sège để chống đau: người bệnh đứng nghiêng người sang bên trái, sang phải, phía không có tư thế chống đau là phái bị nghen (còn gọi là dấu hiệu nghẽn khúc đường gai sông).
3- Dấu hiệu Lasègue ở tư thế đứng: người bệnh đứng, giữ hai gối thẳng, từ từ cúi, đưa 2 ngón tay trỏ đụng hai ngón chân cái, do đau, người bệnh phái gấp đầu gối lại cho đỡ căng dây TK hông thì mới làm được.
4- Dấu hiệu bấm chuông điện: Thầy thuốc dùng ngón tay cái ấn mạnh vào cạnh đốt sống thắt lưng V hoặc cùng I, người bệnh thấy đau nhói truyền xuống bàn chân theo đường đi của dây thần kinh hông.
+ Bốn dấu hiệu của Rễ:
1- Các dấu hiệu đau khi làm căng dây thần kinh hông:
a) Dấu hiệu Lasègue: người bệnh nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, bàn tay thầy thuốc đỡ gót chân người bệnh rồi từ từ nâng chân lên khỏi mặt giường. Bình thường có thể nâng lên một góc 90o so với mặt giường. Bình thường có thể nâng lên một góc 900 so với mặt giường. Nếu đau dây thần kinh hông, chỉ nâng lên một góc nào đó (thí dụ 150, 300, 400…) người bệnh sẽ thấy đau từ mông xuống đùi và phải gấp đầu gối lại. Mức nâng càng nhỏ mức độ càng nặng (Lasègue dương tính).
b) Dấu hiệu Bonnet: người bệnh nằm ngửa, gấp cẳng chân vào đùi, vừa ấn đùi vào bụng vừa xoay vặn đùi vào phía trong, người bệnh thấy đau ở mông, là dấu hiệu Bonnet dương tính.
c) Dấu Hiệu Néri: người bệnh ngồi trên giường, hai chân duỗi thẳng, cúi xuống, hai ngón tay trỏ sờ vào 2 ngón chân cái, thấy đau ở lưng mông và phải gập gối lại mới sờ được ngón chân (Néri dương tính). Hoặc khi đứng thẳng, nếu cúi xuống, phải co chân lại, khi nằm nếu nhấc đầu lên chân cũng đau (Néri dương tính).
Ba dấu hiệu trên, tuy cách làm khác nhau nhưng cùng mục đích: tìm dấu hiệu đau khi làm căng dây thần kinh hông, đặc trưng của đau do rễ.
2- Khám phản xạ gân xương, chủ yếu là phản xạ gân gót mất hoặc giảm trong đau dây thần kinh hông loại xương cùng I, không thay đổi trong loại thắt lưng V.
3- Khám rối loạn cảm giác khách quan để xác định đau thuộc khu vực chi phối do rễ thắt lưng V hoặc cùng I.
. Loại TL 5: mặt ngoài đùi, mặt trước ngoài cẳng chân, mu chân và ngón cái, đôi khi là cả ngón 2 và 3.
. Loại XC 1: mặt sau đùi, phần sau hoặc sau ngoài cẳng chân, bờ ngoài bàn chân và 2-3 ngón chân cuối.
4- Tìm rối loạn vận động ở khúc chi.
. Không đi được bằng gót chân: tổn thương ở rễ thắt lưng 5.
. Không đi được bằng ngón chân (kiễng chân): tổn thương rễ cùng I. Rối loạn dinh dưỡng (có thể teo cơ – ở giai đoạn muộn).
5- Các điểm ấn đau:
+ Các điểm Walleix: 60% có ấn đau ở các điểm dây thần kinh hông xuất ra (rãnh mấu chuyển – ụ ngồi (huyệt Thừa phò), khoeo chân (huyệt Ủy trung), bắp chân (huyệt thừa sơn)…
+ Các điểm đốt sống: ấn khoảng liên gai hoặc vùng cạnh đốt sống các khoảng TL 4 – TL 5 hoặc TL 5 – XC 1 (có thể là đau khu trú – tại chỗ hoặc đau chạy dọc đường đi của dây thần kinh).
Bảng chẩn đoán đau dây thần kinh hông theo vị trí
Đau tự nhiên Từ vùng thắt lưng dọc theo dây thần kinh Từ vùng mông trở xuống
Điểm ấn đau Ở cạnh thắt lưng Ở khoeo
Tư thế chống đau Cột sống cong sang bên lành Cột sống cong sang bên bệnh
Đau tăng khi Hắt hơi, ho thử Néri Thử Lasègue
Rối loạn cảm giác Thường giảm Thường giảm hoặc mất
Rối loạn vận động Có thể có trương lực cơ mông và cơ bắp chân giảm Trương lực cơ bắp chân giảm ít, lan lên cơ mông
Rối loạn thần kinh thực vật Nhiệt độ bàn chân thay đổi không rõ Nhiệt độ bàn chân thay đổi rõ.
Bảng Phân Chia Mức Độ Nặng Nhẹ của Đau Dây Thần Kinh Hông
Triệu Chứng Nặng Vừa Nhẹ
Đau Rất đau, có vẹo cột sống Mạnh, có thể vẹo cột sống Nhẹ, không vẹo cột sống
Lasègue 200 450 450
Vận động Không cúi được, chân không duỗi thẳng được, ngồi đứng khó khăn Không ngồi đứng lâu được Vận động được không bị hạn chế
Lao động Không làm việc hằng ngày được Làm việc được
Triệu chứng
Dây thần kinh hông đau dạng cấp điển hình như sau:
1- Triệu chứng chức năng: nổi bật nhất là triệu chứng đau. Thường bắt đầu bằng đau ở lưng, sau đó đau ở dây thần kinh hông. Thường do một gắng sức như cúi xuống để bốc vác một vật nặng, bỗng nhiên thấy đau nhói ở thắt lưng làm cho phải ngừng việc. Ít giờ sau hoặc ít ngày sau lưng tiếp tục đau, đau tăng lên và lan xuống mông, chân, theo đường đi của dây thần kinh hông. Có thể có 3 trạng thái sau:
+ Đau từ vùng thắt lưng đi xuống dọc theo mặt ngoài đùi, mặt trước ngoài cẳng chân, qua phía trước mắt cá ngoài và bắt chéo mu chân rồi tận cùng ở ngón chân cái (TL 5).
+ Đau từ vùng thắt lưng đi xuống dọc theo mặt sau hoặc mặt ngoài cẳng chân, qua phía sau mắt cá ngoài và tận cùng ở ngón thứ 5 hoặc 2,3 ngón chân cuối (XC 1).
+ Nhiều trường hợp, vị trí đau khó xác định, do đó, khó chẩn đoán vùng đau được.
Cường độ đau thay đổi đôi khi rất mạnh, đau từng cơn hoặc liên tục, hoặc không bớt khi nghỉ. Có khi đau âm ỉ nhưng thường đau từng cơn hoặc liên tục hoặc không bớt khi nghỉ. Có khi đau âm ỉ nhưng thường đau dữ dội như đâm. Đau tăng lên khi ho, hắt hơi, khi cúi gập cổ đột ngột. Người bệnh buộc phải nằm yên không dám động đậy. Đau tăng về đêm, giảm khi nằm yên trên giường cứng, gối hơi co lại (tư thế này làm chùng dây thần kinh hông). Người bệnh có cảm giác như kiến bò, tê cóng hoặc như kim châm ở bờ ngoài bàn chân chéo qua mu bàn chân đến ngón chân cái (TL 5), ở gót chân hoặc ngón út (XC 1). Có khi bị đau vùng hạ bộ và đau khi đi tiểu do tổn thương rộng xâm phạm đến các rễ thuộc đám rối thần kinh đuôi ngựa.
2- Triệu chứng thực thể: Có hai loại chính:
a- Triệu chứng cột sống: Cơ lưng phản ứng cứng. Cột sống mất đường cong sinh lý, trở thành thẳng, người bệnh có tư thế ngay lưng, vẹo người, các tư thế chống đau, gẫy khúc đường gai sống…
b- Triệu Chứng của đau rễ: dấu hiệu Lasègue, Bonnet, Néri dương tính.
Để xác định chính xác rễ nào bị tổn thương, cần biết những biểu hiện của phản xạ cảm giác, cảm giác vận động, dinh dưỡng. Có thể dựa vào bảng tóm tắt sau:
Rễ Phản xạ gân xương Cảm giác Vận động Dinh dưỡng
Thắt lưng V Phản xạ gân gót bình thường Giảm hoặc mất phía ngón cái (có thể tăng ở giai đoạn kích thích) Không đi được bằng gót chân Nhóm cơ cẳng chân trước – ngoài các cơ mu bàn chân
Rễ Cùng I Phản xạ gót giảm hoặc mất Giảm hoặc mất phía ngón út Không đi được bằng mũi bàn chân (kiễng chân) Cơ bắp, cẳng chân teo.
Cơ gan bàn chân teo.
3- Thể Mạn Tính: Mức độ đau vừa, âm ỉ, người bệnh chỉ có cảm giác cấn ở mông kèm đau lưng, thỉnh thoảng có từng đợt đau cấp xẩy ra. Đau thường kéo dài.
4- Thể đau dây hông 2 bên: có thể đau cùng một lúc cả hai bên hoặc một bên trước rồi lan sang bên kia (thường do tổn thương các đốt xương sống thắt lưng như lao đốt sống, ung thư…).
5- Thể liệt và teo cơ: sau một thời gian đau ở dây thần kinh hông xuất hiện liệt và teo cơ.0

Theo Đông Y
Trên lâm sàng thường gặp ba loại sau:
1- Thể Hàn Thấp: Đau vùng lưng, đùi, dọc theo mặt ngoài cẳng chân (kinh đởm), và sau khoeo (kinh Bàng quang). Khớp chân co duỗi, đi đứng khó, về đêm, gặp ngày lạnh mưa, thời tiết thay đổi thì thấy đau hơn. Da mát lạnh, chỗ đau thấy nhức như kim đâm, mạch Huyền Khẩn hoặc Trầm Trì, là dấu hiệu hàn tà nhiều hơn.
Da mát nhưng có nhiều mồ hôi, lòng bàn chân khi có mồ hôi có cảm giác tê bì ở da, mạch nhu Hoãn là dấu hiệu của thấp tà nhiều hơn.
2- Thể Phong Hàn Thấp: Vùng thắt lưng cùng đau lan xuống chân theo dọc đường đi của dây thần kinh hông, cơ bị teo, bệnh kéo dài, dễ tái phát, ăn kém, ngủ ít, mạch Nhu Hoãn, Trầm Nhược. Thường gặp trong các chứng đau dây thần kinh hông do thoái hóa cột sống gây chèn ép.
3- Thể phong hàn: Vùng thắt lưng đau lan xuống mông, mặt sau đùi, cẳng chân đi lại khó khăn, cơ chưa bị teo, sợ lạnh, rêu lưỡi trắng, mạch Phù. Thường gặp trong chứng đau dây thần kinh hông do lạnh.
4- Thể Thấp Nhiệt: Lưng đau lan xuống mông, mặt sau đì, cẳng chân, đi lại khó khăn, có cảm giác nóng ở các điểm đau, mạch Nhu hơi Sác.
5- Thể huyết ứ: Lưng đau lan xuống mông, mặt sau đùi, cẳng chân, đi lại khó khăn.
. Nhìn ở phần nông thấy có lạc mạch mầu xanh, xanh thẫm hoặc tím ở vùng khoeo chân hoặc đùi.
. Ở phần sâu có cảm giác nhức buốt như dùi đâm ở vùng mông (vùng huyệt Hoàn khiêu), dọc theo đường kinh Bàng quang và Đởm, lưỡi có những vết bầm tím, mạch Nhu Sáp.
Điều trị
Nguyên tắc tổng quát:
+ Thông kinh hoạt lạc: kinh lạc bị bế tắc gây ra đau, vì vậy, phải làm cho kinh lạc được thông thì hết đau (thông tắc bất thống).
+ Ôn: bệnh này đau chủ yếu do hàn, vì vậy phải dùng phép ôn để tán hàn.
+ Táo Thấp: Vì bệnh có thấp nên phải táo thấp và táo thấp cũng góp phần hỗ trợ việc thông kinh hoạt lạc.
+ Thư cân hoạt lạc: Bệnh có chứng trạng co rút, vì vậy phải làm cho gân cơ được giãn ra, kinh lạc được lưu thông.
+ Hoạt huyết, hóa ứ: Vì huyết ứ trệ, cần làm cho huyết lưu thông để chuyển hóa chỗ huyết bị ứ theo nguyên tắc ‘Trị phong tiên trị huyết, huyết hành phong tự diệt’ (Chữa phong trước hết phải chữa huyết, huyết vận hành được thông thì phong tà sẽ tự hết).
+ Lý khí, chỉ thống: Khí trệ thì gây đau, dùng phép lý khí để cho khí được thông thì hết đau. Theo nguyên tắc ‘Khí vận hành đến đâu thì huyết vận hành đến đó’ (khí hành tắc huyết hành).
+ Thanh nhiệt, táo thấp: Trong trường hợp do thấp nhiệt.
Riêng từng loại, có thể áp dụng cụ thể như sau:
Do Phong Hàn
Phép trị: Sơ phong, tán hàn, hành khí, hoạt huyết.
Điều trị:
+ Sách ‘Tân Biên Trung Y Học Khái Yếu’ dùng bài ‘Độc Hoạt Ký Sinh Thang’ (Thiên Kim Phương): Độc hoạt 12g, Ngưu tất, Bạch thược, Đương quy, Thục địa, Tang ký sinh, Đảng sâm, Phục linh, Đại táo đều 12g, Phòng phong, Đỗ trọng, Cam thảo đều 8g, Tế tân, Quế chi đều 6g. Sắc uống.
(Độc hoạt, Tế tân, Phòng phong, Tần giao để khứ phong, chỉ thống; Nhân sâm, Phục linh, Cam thảo, Thục địa, Thược dược, Đương quy, Xuyên khung (là bài Bát Trân Thang bỏ Bạch truật) để bổ khí, hoạt huyết; Tang ký sinh, Đỗ trọng, Ngưu tất để bổ Can Thận, mạnh eo lưng, đầu gối, mạnh gân xương).
+ Sách ‘Trung Y Thượng hải’ dùng bài ‘Ô Đầu Thang’ (Kim Quỹ Yếu Lược).
+ Sách Thiên Gia Diệu Phương dùng bài ‘Đương Quy Hồi Nghịch Thang’ hoặc bài Dương Hòa Thang gia giảm hoặc bài Quế Ô Thang gia vị.
Do Phong Nhiệt
- Phép trị: Thanh nhiệt, giải độc làm chính, phụ thêm sơ phong, thông lạc.
- Điều trị:
+ Dược: Dùng bài Thạch Cao Tri Mẫu Quế Chi Thang (Bạch Hổ Gia Quế Chi Thang).
- GT: Trong bài, Thạch cao, Tri mẫu thanh nhiệt; Quế chi sơ tbông kinh lạc, thêm Nhẫn đông đằng, Liên kiều, Uy linh tiên, Phòng kỷ, Hoàng bá, Xích thược, Đơn bì, Tang chi để tăng cường tác dụng thanh nhiệt, giải độc, hoạt huyết, thông lạc.
. Nếu nhiệt nhiều làm tổn thương tân dịch, thêm Sinh địa, Nhân trần, Chi tử, Địa long.
Phong hàn thấp tý:
- Phép trị: Khu phong, tán hàn, trừ thấp, hành khí, hoạt huyết.
- Dược: Dùng bài Quyên Tý Thang gia giảm (Y Học Tâm Ngộ): Cam thảo 4g, Độc hoạt 8g, Đương quy 8g, Hải phong đằng 4g, Hoàng kỳ 8g, Khương hoạt 12g, Một dược 4g, Nhũ hương 4g, Phòng phong 8g, Tang chi 8g, Xuyên khung 4g.
- GT: Trong bài, Khương hoạt, Độc hoạt, Quế chi, Tần giao, Hải phong đằng, Tang chi để khu phong, tán hàn, hóa thấp, thông lạc; Phối hợp với Đương qui, Xuyên khung, Mộc hương, Nhũ hương để hoạt huyết, lý khí, chỉ thống; Cam thảo điều hòa các vị thuốc.
. Nếu phong thắng, tăng lượng Khương hoạt, thêm Phòng phong.
. Nếu hàn thắng thêm Xuyên ô (chế), Tế tân.
. Nếu thấp thắng thêm Phòng kỷ, Ý dĩ nhân.
. Bệnh lâu ngày, chính khí suy, ra mồ hôi, sợ gió: thêm Hoàng kỳ, Đảng sâm, Bạch thược, Can khương, Đại táo, giảm bớt thuốc trừ phong như Khương hoạt, Độc hoạt. Tần giao.
. Nếu can thận bất túc, lưng gối đau mỏi: thêm Đỗ trọng, Ngưu tất, Tang ký sinh.
. Nếu khớp sưng to, rêu lưỡi trắng, hơi vàng: có triệu chứng hóa nhiệt, nên dùng bài Quế Chi Thược Dược Tri Mẫu Thang gia giảm.
. Nếu bị chứng tý lâu ngày không khỏi làm cho khí huyết ngưng trệ nặng hơn, đau hơn thì ngoài những thuốc đã dùng trên, có thể cho thêm các loại thuốc thuộc loại côn trùng như Khương lang, Toàn yết, Xuyên sơn giáp, Địa long…
+ Sách ‘Thiên Gia Diệu Phương’ dùng bài Tân Phương Quế Chi Thang (Quế chi 30-60g, Bạch thược 16-30g, Sinh khương 5 lát, Cam thảo 4-6g, đại táo 5-10 quả, Hoàng kỳ 16-30g. Đương quy 12-16g, Ngưu tất 10-16g, Độc hoạt 10-16g. Sắc uống.
Thể Ứ Huyết: Hoạt huyết, khứ ứ, thông kinh lạc, chỉ thống.
Sách ‘Trung Y Thượng Hải’dùng bài ‘Thân Thống Trục Ứ Thang’ (Y Lâm Cải Thác).